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更新日付：2025年5月16日 青森県下北保健所
医療施設の手続きについて（様式一覧）
令和7年4月1日の医務関係様式の改訂に伴い、様式番号が変更となりました。また、診療所の病床に係る手続きが一部変更となりました。
このページでは医療施設の開設、休止、廃止のほか各種手続きの様式をダウンロードできます。
・病院、診療所、助産所関係様式
・診療用放射性関係様式
・施術所（あんまマッサージ指圧師、はり師、きゅう師）関係様式
・施術所（柔道整復師）関係様式
・歯科技工所関係様式
各種手続きについては「医療施設の手続きについて」を参照してください。
このページでは医療施設の開設、休止、廃止のほか各種手続きの様式をダウンロードできます。
・病院、診療所、助産所関係様式
・診療用放射性関係様式
・施術所（あんまマッサージ指圧師、はり師、きゅう師）関係様式
・施術所（柔道整復師）関係様式
・歯科技工所関係様式
各種手続きについては「医療施設の手続きについて」を参照してください。
| 第１号様式 | 病院開設許可申請書 |
| 第２号様式 | 診療所開設許可申請書 |
| 第３号様式 | 助産所開設許可申請書 |
| 第４号様式 | 病院（診療所、助産所）開設許可事項変更許可申請書 |
| 第５号様式 | 診療所病床設置許可申請書 |
| 第６号様式 | 診療所病床設置許可事項変更許可申請書 |
| 第７号様式 | 診療所病床設置届 |
| 第８号様式 | 診療所病床設置許可（届出）事項変更届 |
| 第９号様式 | 診療所開設届 ※個人開設 |
| 第10号様式 | 助産所開設届 ※個人開設 |
| 第11号様式 | 病院（診療所、助産所）開設事項変更届 |
| 第12号様式 | 病院（診療所、助産所）開設届 ※開設許可後の届出 |
| 第13号様式 | 病院（診療所、助産所）休止（廃止、再開）届 |
| 第14号様式 | 病院（診療所、助産所）開設者死亡（失踪）届 |
| 第15号様式 | 病院（診療所、助産所）開設者自身の管理免除許可申請書 |
| 第16号様式 | 病院（診療所、助産所）管理者兼任許可申請書 |
| 第17号様式 | 病院医師宿直免除申請書 |
| 第18号様式 | 専属薬剤師設置免除許可申請書 |
| 第19号様式 | 病院（診療所、助産所）使用許可申請書 |
| 第20号様式 | エックス線装置備付届 |
| 第21号様式 | 診療用高エネルギー放射線発生装置等備付届 |
| 第21号様式別紙１ | 別紙１（診療用高エネルギー放射線発生装置、診療用粒子線照射装置用） |
| 第21号様式別紙２ | 別紙２（診療用放射線照射装置用） |
| 第21号様式別紙３ | 別紙３（診療用放射線照射器具用） |
| 第21号様式別紙４ | 別紙４（放射性同位元素装備診療機器用） |
| 第21号様式別紙５ | 別紙５（診療用放射線同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素用） |
| 第22号様式 | 診療用放射線照射器具等翌年使用予定届 |
| 第23号様式 | エックス線装置変更届 |
| 第24号様式 | 診療用高エネルギー放射線発生装置等変更届 |
| 第25号様式 | エックス線装置廃止届 |
| 第26号様式 | 診療用高エネルギー放射線発生装置等廃止届 |
| 第27号様式 | 診療用放射性同位元素（陽電子断層撮影用放射性同位元素）廃止届 |
| 第28号様式 | 診療用放射性同位元素（陽電子断層撮影診療用放射性同位元素）廃止後の措置届 |
| 第１号様式 | 施術所開設届出書 |
| 第２号様式 | 施術所開設届出事項変更届出書 |
| 第３号様式 | 施術所休止（廃止、再開）届出書 |
| 第４号様式 | 出張業務開始届出書 |
| 第５号様式 | 出張業務休止（廃止、再開）届出書 |
| 第６号様式 | 県外滞在従事届出書 |
| 第１号様式 | 施術所開設届 |
| 第２号様式 | 施術所開設届出事項変更届 |
| 第３号様式 | 施術所休止（廃止、再開）届 |
| 第１号様式 | 歯科技工所開設届出書 |
| 第２号様式 | 歯科技工所開設届出事項変更届出書 |
| 第３号様式 | 歯科技工所休止（廃止、再開）届出書 |
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