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更新日付：2023年7月26日 がん・生活習慣病対策課
妊よう性温存療法の費用助成について
助成制度の対象となる方
次の(1)から(6)の条件を全て満たす方が対象となります。
(1)妊よう性温存療法に係る治療の凍結保存時に43歳未満の方
(2)申請時において、青森県内に住所を有する方
(3)がん等の治療により、生殖機能の低下又は失う可能性がある方
(4)県が指定する妊よう性温存療法指定医療機関の生殖医療を専門とする医師及び原疾患担当医師により、妊よう性温存療法に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められる方
(5)県が指定する妊よう性温存療法指定医療機関で妊よう性温存療法を受け、妊よう性温存療法の研究事業に参加することに同意できる方
(6)妊よう性温存療法について、他制度の助成を受けていない方
助成対象治療・助成額
| 対象治療 | 助成上限額 |
|---|---|
| (1)胚（受精卵）凍結に係る治療 | 35万円 |
| (2)未受精卵子凍結に係る治療 | 20万円 |
| (3)卵巣組織凍結に係る治療 | 40万円 |
| (4)精子凍結に係る治療 | 2万5千円 |
| (5)精巣内精子採取術による精子凍結 | 35万円 |
〇助成回数は、異なる治療を受けた場合でも、通算2回までとなります。
〇令和3年4月1日以降に実施した治療が助成対象となります。
〇令和3年4月1日以降に実施した治療が助成対象となります。
申請方法
1.申請者が申請書及び添付書類を郵送により提出
| 様式名 ・ 添付書類 | Excelファイル | PDFファイル |
|---|---|---|
| (1)青森県がん患者等の妊よう性温存療法費用等助成事業参加申請書 （申請者用） 【様式第1-1号】＜2023年7月26日改正＞ |
様式第1-1号 [23KB]
|
様式第1-1号 [89KB]
|
| (2)青森県がん患者等の妊よう性温存療法費用等助成事業に係る証明書 (妊よう性温存療法実施医療機関用) 【様式第1-2号】＜2023年7月26日改正＞ |
様式第1-2号[20KB]
|
様式第1-2号[77KB]
|
| (3)青森県がん患者等の妊よう性温存療法費用等助成事業に係る領収金額内訳証明書 (妊よう性温存療法実施医療機関の連携機関用) 【様式第1-3号】＜2023年7月26日改正＞ |
様式第1-3号[23KB]
|
様式第1-3号[61KB]
|
| (4)青森県がん患者等の妊よう性温存療法費用等助成事業に係る証明書 (原疾患治療施設医療機関用) 【様式第1-4号】＜2023年7月26日改正＞ |
様式第1-4号[19KB]
|
様式第1-4号[71KB]
|
| (5)事実婚関係に関する申立書【様式第1-5号】＜2023年7月26日改正＞ ※事実婚関係にない場合は添付不要 |
様式第1-5号 [22KB]
|
様式第1-5号[46KB]
|
| (6)住民票（原本） ※本籍・個人番号(マイナンバー)は省略したもの |
－ | － |
| (7) (2)(3)の証明書に記載の領収金額に含まれない助成対象費用に係る領収書の写し (妊よう性温存療法にあたり院外処方され、薬局で支払った薬代に係る領収書など) ※対象となる費用がない場合は添付不要 |
－ | － |
2.県が申請者に助成金支給決定（又は不支給決定）を通知
3.助成金支給決定を受けた申請者が請求書を郵送により提出
| 様式名 | Excelファイル | PDFファイル |
|---|---|---|
| 青森県がん患者等の妊よう性温存療法費用等助成事業助成金請求書【様式第3号】 | 様式第3号[12KB]
|
様式第3号[41KB]
|
4.県が申請者に助成金を口座振込
指定医療機関
| 医療機関名 | 所在地 |
|---|---|
| 弘前大学医学部附属病院 | 弘前市大字本町53 |
提出方法・お問い合わせ先
申請に必要な書類は、次の申請先に郵送により提出してください。
【提出先】〒030-8570 青森市長島1丁目1-1 青森県健康医療福祉部がん・生活習慣病対策課
【問い合わせ先】がん・生活習慣病対策課がん対策推進グループ 電話：017-734-9216、FAX：017-734-8045
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