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更新日付：2024年5月8日 高齢福祉保険課
介護保険事業者の指定申請手続
- 指定申請手続について
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指定申請様式
青森県指定居宅サービス事業所等の指定等に関する要綱
特別地域加算の対象となる地域一覧 - みなし指定について ※ みなし指定が不要な場合の届出等について掲載しています。
指定申請手続について
（1）事前準備 ～ 指定の要件（基準）の確認
指定（許可）を受けるには、厚生労働省令で定める人員、設備及び運営に関する基準を満たさなければなりませんので、あらかじめ指定（許可）の要件（基準）を確認してください。
なお、指定基準等は、厚生労働省令などをまとめた「介護保険六法」などの一般書籍などを参考に確認してください。
なお、指定基準等は、厚生労働省令などをまとめた「介護保険六法」などの一般書籍などを参考に確認してください。
- 事業所の開設者申請者が法人格を有していないと指定は受けられません。
- 法人の定款には介護保険事業を実施することについての記載が必要です。なお、既に法人格を有している場合でも、新たに介護保険事業を始める場合は、定款の記載の変更手続が必要となる場合がありますのでご注意ください。
（2）事前相談
指定申請に当たっては、必ず事前に高齢福祉保険課にご相談ください。
また併せて、事業所を開設予定の市町村の介護保険担当課に対しても必ず事前協議を行っていただく必要があります。 特に、平成30年4月から、居宅サービス事業者等の指定に対する保険者（市町村）の関与が強化され、市町村が居宅サービス等の供給量を調整できるよう、都道府県による居宅サービス事業者等の指定に対し、市町村介護保険事業計画に沿って、居宅サービスの提供範囲を一定の範囲に限定することや利用定員の制限など、条件付加や指定拒否の仕組みが導入されました。
このため、市町村への事前協議は、新規事業開始予定日の直前に行うのではなく、計画段階等の早い時期に行ってください。
市町村への事前協議終了後、事前協議報告書を作成の上、指定申請書類提出の際に併せて高齢福祉保険課まで提出してください。
なお、居宅介護支援事業及び地域密着型サービス事業の指定申請については、各市町村の介護保険担当課にご相談ください。
高齢福祉保険課に提出する事前協議報告書の様式は、下表のとおりです。
また併せて、事業所を開設予定の市町村の介護保険担当課に対しても必ず事前協議を行っていただく必要があります。 特に、平成30年4月から、居宅サービス事業者等の指定に対する保険者（市町村）の関与が強化され、市町村が居宅サービス等の供給量を調整できるよう、都道府県による居宅サービス事業者等の指定に対し、市町村介護保険事業計画に沿って、居宅サービスの提供範囲を一定の範囲に限定することや利用定員の制限など、条件付加や指定拒否の仕組みが導入されました。
このため、市町村への事前協議は、新規事業開始予定日の直前に行うのではなく、計画段階等の早い時期に行ってください。
市町村への事前協議終了後、事前協議報告書を作成の上、指定申請書類提出の際に併せて高齢福祉保険課まで提出してください。
なお、居宅介護支援事業及び地域密着型サービス事業の指定申請については、各市町村の介護保険担当課にご相談ください。
高齢福祉保険課に提出する事前協議報告書の様式は、下表のとおりです。
| 様式名 | ファイル |
|---|---|
| 事前協議報告書（サービス種類毎にワークシートが分かれています） | Excel[132KB] |
-
来庁を希望される場合は必ず電話で予約してください。
＜来庁予約連絡先＞
高齢福祉保険課介護事業者グループ
電話番号：017－734－9299 ・9297
受付時間：9時～12時、13時～17時
（3）申請書類等の作成と提出
指定申請のための書類は定められた様式により作成し、高齢福祉保険課介護事業者グループ宛て提出してください。
「指定申請様式」へ ＜書類提出先＞
高齢福祉保険課介護事業者グループ 宛
〒030－8570 青森市長島1丁目1－1
「指定申請様式」へ ＜書類提出先＞
高齢福祉保険課介護事業者グループ 宛
〒030－8570 青森市長島1丁目1－1
- 申請書類は、遅くとも事業開始予定日の1ヶ月前までには提出してください。
-
令和６年１月から電子申請届出システムによる受付を開始しています。電子申請届出システムについてはこちら
をご確認ください。
（4）審査から指定まで
提出いただいた書類について審査を行い、審査が通った事業所について介護サービス事業者として指定します。
なお、指定となった事業所に対しては指定された旨を通知するとともに、県報に登載して公示します。
なお、指定となった事業所に対しては指定された旨を通知するとともに、県報に登載して公示します。
- 申請書類の内容に不備や不足がある場合は、修正や追加書類の提出を求めることとなります。
指定申請様式
指定（許可）申請に係る添付書類一覧
指定（許可）申請に当たり添付する書類は、下表の「指定(許可)申請に係る添付書類一覧」のとおりです。
| 様式名 | ファイル |
|---|---|
| 指定（許可）申請に係る添付書類一覧 | Excel[18KB] |
（1）申請書
| 様式番号 | 様式名 | ファイル |
|---|---|---|
| 第1号様式 | 指定居宅サービス事業所・指定介護予防サービス事業所・介護保険施設指定（許可）申請書 |
Excel[39KB] |
（2）付表
| 様式番号 | 様式名（複数のワークシートに様式が分かれている場合があります） | ファイル |
|---|---|---|
| 付表1 | 訪問介護事業所の指定に係る記載事項 （別添）添付書類・チェックリスト |
Excel[38KB] |
| 付表2 | 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項 （別添）添付書類・チェックリスト |
Excel[34KB] |
| 付表3 | 訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項 （別添）添付書類・チェックリスト |
Excel [42KB]
|
| 付表4 | 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 （別添）添付書類・チェックリスト |
Excel[35KB] |
| 付表5 | 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項 （別添）添付書類・チェックリスト |
Excel[21KB] |
| 付表6 | 通所介護事業所の指定に係る記載事項 （別添）添付書類・チェックリスト |
Excel[36KB] |
| 付表7 | 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 （別添）添付書類・チェックリスト |
Excel[37KB] |
| 付表8-1 付表8-2 付表8-3 |
短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項 8-1（単独型）・8-2（空床利用型・特養併設事業所型）・8-3（空床利用型・特養以外の併設事業所型） （別添）添付書類・チェックリスト |
Excel[100KB] |
| 付表9 | 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項 （別添）添付書類・チェックリスト |
Excel[37KB] |
| 付表10 | 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項 （別添）添付書類・チェックリスト |
Excel[43KB] |
| 付表11 付表12 |
福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項 （別添）添付書類・チェックリスト |
Excel[52KB] |
| 付表13 | 介護老人福祉施設の指定に係る記載事項 （別添）添付書類・チェックリスト |
Excel[46KB] |
| 付表14 | 介護老人保健施設の許可に係る記載事項 （別添）添付書類・チェックリスト |
Excel[46KB] |
| 付表15 | 介護医療院の許可に係る記載事項 （別添）添付書類・チェックリスト （参考：平成30年9月28日厚生労働省老健局老人保健課事務連絡「保険医療機関と併設する介護医療院における夜勤職員の員数の算定について」  [74KB]）
|
Excel[45KB] |
（3）参考様式
| 様式番号 | 様式名 | ファイル |
|---|---|---|
| 参考様式1 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（汎用） 「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧」の必須項目一覧（Excel）[15KB] |
Excel[137KB] |
| 参考様式1-1 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問介護） | Excel[107KB] |
| 参考様式1-2 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問入浴介護） | Excel[86KB] |
| 参考様式1-3 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（訪問看護） | Excel[103KB] |
| 参考様式1-4 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所介護） | Excel[305KB] |
| 参考様式1-5 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（通所リハビリテーション） | Excel[302KB] |
| 参考様式1-6 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（特定施設入居者生活介護） | Excel[197KB] |
| 参考様式1-7 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（福祉用具貸与・特定福祉用具販売） | Excel[103KB] |
| 参考様式1-8 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護老人福祉施設・短期入所生活介護） | Excel[321KB] |
| 参考様式1-9 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護老人保健施設・短期入所療養介護） | Excel[320KB] |
| 参考様式1-11 | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（介護医療院） | Excel[326KB] |
| 参考様式2 | 平面図 | Excel[12KB] |
| 参考様式3 | 設備・備品等一覧表 | Excel[14KB] |
| 参考様式4 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | Excel[11KB] |
| 参考様式5 | 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 | Excel[13KB] |
| 参考様式6 | 誓約書 | Excel[12KB] |
| 誓約書別紙1 | 居宅サービス事業者向け誓約書別紙（介護保険法第70条第2項） | Excel[14KB] |
| 誓約書別紙2 | 介護老人福祉施設向け誓約書別紙（介護保険法第86条第2項） | Excel[13KB] |
| 誓約書別紙3 | 介護老人保健施設向け誓約書別紙（介護保険法第94条第3項） | Excel[12KB] |
| 誓約書別紙4 | 介護医療院向け誓約書別紙（介護保険法第107条第3項） | Excel[12KB] |
| 誓約書別紙5 | 介護予防サービス事業者向け誓約書別紙（介護保険法第115条の2第2項） | Excel[13KB] |
| 参考様式7 | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | Excel[11KB] |
（4）社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票（平成29年7月1日以降事業開始の場合、要添付）
平成29年4月25日付け厚生労働省通知「各業における新規許可申請時における社会保険及び労働保険の適用状況の確認について」[1334KB]により、平成29年7月1日以降に事業を開始する場合は、次の様式の項目に回答し、添付してください。
[1334KB]により、平成29年7月1日以降に事業を開始する場合は、次の様式の項目に回答し、添付してください。
| 様式番号 | 様式名 | PDF形式 | その他形式 |
|---|---|---|---|
| 別紙1 | 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 | PDF[134KB] | Word[24KB] |
青森県指定居宅サービス事業所、介護保険施設及び指定介護予防サービス事業所の指定等に関する要綱
| ファイル名 | ファイル形式 |
|---|---|
| 青森県指定居宅サービス事業所、介護保険施設及び指定介護予防サービス事業所の指定等に関する要綱 | PDF[371KB] |
特別地域加算の対象となる地域一覧
特別地域加算の算定があるサービス：訪問介護・訪問入浴介護・訪問看護・訪問リハビリテーション・居宅療養管理指導・福祉用具貸与
| ファイル名 | PDF形式 | その他形式 |
|---|---|---|
| 介護保険法における特別地域加算の対象となる地域一覧 （青森県における振興山村指定地域） |
PDF 21KB
|
Excel |
みなし指定について
次のサービスは、みなし指定（医療みなし、施設みなし）されますが、指定申請書類の提出が必要ですので、事業を開始する場合は、高齢福祉保険課介護事業者グループにご連絡ください。（下記「お問い合わせ」参照）
| 保険医療機関が行う（介護予防）訪問看護
保険医療機関が行う（介護予防）訪問リハビリテーション 保険医療機関が行う（介護予防）居宅療養管理指導 保険医療機関が行う（介護予防）通所リハビリテーション 保険医療機関（療養病床を有する病院又は診療所により行われるものに限る。）が行う（介護予防）短期入所療養介護 介護老人保健施設・介護医療院が行う（介護予防）通所リハビリテーション、（介護予防）短期入所療養介護 |
みなし指定が不要な場合は、次の様式を提出して下さい。
| 様式番号 | 様式名 | ファイル |
|---|---|---|
| 第2号様式 | 指定を不要とする旨の届出書 | Excel[22KB] |
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