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更新日付:2021年6月14日 高齢福祉保険課

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

皆さまへお願い

加算の届出等に関するお問合せについては、厚生労働省事務連絡等を十分御確認の上、御質問は次の質問票によりFAXでお願いします。

質問票[17KB]
(FAX番号 017-734-8090 : 高齢福祉保険課介護事業者グループ)
※中核市(青森市、八戸市)・市町村が所管する介護サービス事業所については、各市町村へお問合せください。


提出書類・提出期限・提出先について

 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」における「施設等の区分」、「人員配置区分」及び「その他該当する体制等」の内容に変更が生じる場合には、介護給付費算定に係る体制等に関する届出が必要です。
  • 提出書類
介護給付費算定に係る事項を届出する場合の提出書類は次のとおりです。
1.介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(別紙2)
2.介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」(別紙1または別紙1-2)
3.添付書類(介護給付費算定に係る届出留意事項一覧参照)
  • 提出期限
サービス種類 提出期限
短期入所生活介護
短期入所療養介護
特定入居者生活介護
指定施設サービス
届出が受理された月の翌月(届出が受理された日が月の初日である場合は、当該月)からの算定となります。

例)1月末日までに受理→2月1日から算定可能。
2月1日に受理→2月1日から算定可能。
上記以外のサービス 毎月15日以前に受理された場合には翌月から、毎月16日以降に受理された場合には翌々月からの算定となります。
そのため、翌月から加算を算定する場合には、前月15日以前に届出が受理される必要があります。

例)1月15日以前に受理→2月1日から算定可能。
1月16日以降に受理→3月1日から算定可能。

 加算が算定されなくなる変更があった場合は、当該事由の生じた日から算定されなくなりますので速やかな提出をお願いします。
  • 提出先
〒030-8570 青森市長島一丁目1-1
青森県 健康福祉部 高齢福祉保険課 介護事業者グループ

届出様式等

様式番号 様式名 ファイル
別紙2
(必ず提出してください)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(指定事業者用)
※届出書に代表者印の押印は不要です。
Excel[41KB]
別紙1及び別紙1-2
(サービス種類に応じて必ず提出してください)
介護給付費算定に係る体制状況一覧表(居宅サービス・施設サービス・介護予防サービス)
※別紙1と別紙1-2をまとめました。
別紙1、1-2備考[64KB]
居宅系[325KB]
施設系1(短期入所・特定施設・介護老人福祉施設)[206KB]
施設系2(短期療養・介護療養型・老健・介護医療院)[1398KB]
添付書類
(一覧を確認の上、必要がある場合に提出してください)
介護給付費算定に係る留意事項一覧(添付書類一覧) 居宅系[29KB]
施設系1(短期入所・特定施設・介護老人福祉施設)[21KB]
施設系2(短期療養・介護療養型・老健・介護医療院)[44KB]

〇添付書類別紙様式
様式番号 様式名 ファイル
別紙5 指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について Excel[19KB]
別紙6 平面図 Excel[16KB]
別紙7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(汎用)
「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧」の必須項目一覧(Excel)[15KB]
※加算算定を開始する月分(1か月分)の勤務形態一覧表を提出
Excel[137KB]
別紙7-1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問介護) Excel[107KB]
別紙7-2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問入浴介護) Excel[86KB]
別紙7-3 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(訪問看護) Excel[103KB]
別紙7-4 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(通所介護) Excel[305KB]
別紙7-5 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(通所リハビリテーション) Excel[302KB]
別紙7-6 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(特定施設入居者生活介護) Excel[197KB]
別紙7-7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(福祉用具貸与) Excel[103KB]
別紙7-8 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(介護老人福祉施設・短期入所生活介護) Excel[321KB]
別紙7-9 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(介護老人保健施設・短期入所療養介護) Excel[320KB]
別紙7-10 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(介護療養型医療施設・短期入所療養介護) Excel[318KB]
別紙7-11 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(介護医療院) Excel[326KB]
別添 テクノロジーを導入する場合の夜間の人員配置基準(従来型)に係る届出書 Excel[18KB]
別紙8 緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 Excel[19KB]
別紙8-2 看護体制強化加算に係る届出書(訪問看護事業所) Excel[22KB]
別紙9 夜間看護体制に係る届出書 Excel[15KB]
別紙9-2 看護体制加算に係る届出書(短期入所生活介護事業所) Excel[46KB]
別紙9-3 看護体制加算に係る届出書 Excel[18KB]
別紙9-4 看取り介護体制に係る届出書 Excel[19KB]
別紙9-5 看取り介護体制に係る届出書 Excel[18KB]
別紙10 特定事業所加算(1)~(4)に係る届出書(訪問介護事業所) Excel[24KB]
別紙10-2 特定事業所加算(5)に係る届出書(訪問介護事業所) Excel[21KB]
別紙11 栄養マネジメント体制に関する届出書 Excel[20KB]
別紙12 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問入浴介護事業所) Excel[23KB]
別紙12-2 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問看護事業所)、(介護予防)訪問リハビリテーション) Excel[22KB]
別紙12-3 サービス提供体制強化加算に関する届出書(通所介護、(介護予防)通所リハビリテーション事業所) Excel[21KB]
別紙12-4 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)短期入所生活介護、(介護予防)短期入所療養介護、介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護療養型医療施設、介護医療院) Excel[23KB]
別紙12-6 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)特定施設入居者生活介護) Excel[22KB]
別紙12-20 夜勤職員配置加算に係る届出書(短期入所生活介護事業所・介護老人福祉施設) Excel[15KB]
別紙12-21 夜勤職員配置加算に係る届出書(短期入所療養介護事業所(老健)・介護老人保健施設) Excel[16KB]
別紙12-20・12-21
添付書類
夜勤職員配置加算の届出に係る勤務表 Excel[15KB]
別紙12-22 認知症専門ケア加算に係る届出書 Excel[17KB]
別紙13-1-1 介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出(令和3年9月サービス提供分まで) Excel[42KB]
別紙13-1-2 介護老人保健施設(基本型・在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出(令和3年10月サービス提供分以降) Excel[42KB]
別紙13-2 介護老人保健施設(療養型)の基本施設サービス費及び療養体制指導特別加算(2)に係る届出 Excel[27KB]
別紙13-3 介護療養型医療施設(療養機能強化型)の基本施設サービス費に係る届出 Excel[26KB]
別紙13-4 介護療養型医療施設(療養機能強化型以外)の基本施設サービス費に係る届出 Excel[25KB]
別紙13-5 介護医療院(1型)の基本施設サービス費に係る届出 Excel[27KB]
別紙13-6 介護医療院(2型)の基本施設サービス費に係る届出 Excel[23KB]
別紙14 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書
Excel[18KB]
別紙15 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所) Excel[18KB]
別紙16 日常生活継続支援加算に関する届出書 Excel[22KB]
別紙16-2 テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書 Excel[26KB]
別紙17 訪問リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出 Excel[21KB]
別紙18 通所リハビリテーション事業所における移行支援加算に係る届出 Excel[20KB]
別紙19 ADL維持等加算に係る届出書(通所介護事業所)
Excel[24KB]
別紙20 入居継続支援加算に関する届出 Excel[21KB]
別紙20-2 テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書 Excel[26KB]
別紙21 配置医師緊急時対応加算に係る届出書 Excel[18KB]
別紙22 テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書 Excel[21KB]
別紙23 褥瘡マネジメントに関する届出書 Excel[17KB]
別紙24 介護医療院における重度認知症疾患療養体制加算に関する届出 Excel[23KB]
別紙25 介護療養型医療施設の移行に係る届出 Excel[14KB]
別紙30-1 施設等の区分及び大規模事業所該当の有無に係る届出書 Excel[35KB]
別紙30-3 ユニットケア体制・準ユニットケア体制に係る届出書 Word[15KB]
参考 感染症又は災害の発生を理由とする通所介護等の介護報酬による評価届出様式 Excel[47KB]


特別地域加算の対象となる地域一覧

 特別地域加算の算定があるサービス:訪問介護、(介護予防)訪問入浴介護、(介護予防)訪問看護、(介護予防)訪問リハビリテーション、(介護予防)居宅療養管理指導、(介護予防)福祉用具貸与
ファイル名 ファイル(PDF) ファイル(その他)
介護保険法における特別地域加算の対象となる地域一覧
(青森県における振興山村指定地域)
PDF PDFファイル 21KB Excel

この記事についてのお問い合わせ

高齢福祉保険課 介護事業者グループ
電話:017-734-9299  FAX:017-734-8090
質問票[17KB]
報酬改定・加算算定・体制届等に関するお問い合せは「質問票」を御活用ください。
お電話でお問い合せいただきましても、「質問票」にまとめてくださいますよう御案内致しております。
大変申し訳ございませんが、お電話でのお問い合せは、お控えくださいますようよろしくお願い申し上げます。

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