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更新日付:2021年9月16日 がん・生活習慣病対策課

先天性血液凝固因子障害等治療研究事業 委託契約

次に掲げるすべての条件を満たしている場合、医療機関及び薬局において公費請求することができます。
 1 青森県と委託契約を締結した保険医療機関・保険薬局であること
 2 対象となる医療であること
 3 受給者証有効期間内であること

なお、委託契約を希望する場合は、申出書( 1部 )及び委託契約書( 2部 )が必要となりますので、記載例を確認し、申出書及び契約書に記入後、下記宛先に送付してください。
(1)送付先
〒030-8570 青森県青森市長島一丁目1-1
青森県健康福祉部がん・生活習慣病対策課難病対策グループ 先天性血液凝固因子障害等担当
(2)提出書類
先天性血液凝固因子障害等治療研究事業委託契約の申出書[109KB] Word[40KB]
委託契約書[109KB] 
委託契約書記載例PDFファイル[102KB]
押印の参考例PDFファイル
(名称や住所などに変更が生じたとき)先天性血液凝固因子障害等治療研究事業委託契約変更届PDFファイル[115KB] Wordワードファイル[17KB]
(委託契約を解除するとき)先天性血液凝固因子障害等治療研究事業委託契約解約届PDFファイル[108KB] Wordワードファイル[16KB]

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この記事についてのお問い合わせ

がん・生活習慣病対策課 難病対策グループ
電話:017-734-9215  FAX:017-734-8045

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