ホーム > 組織でさがす > 健康福祉部 > がん生活習慣病対策課 > 先天性血液凝固因子障害等治療研究事業 新規申請の手続きについて

関連分野

更新日付:2021年4月5日 がん・生活習慣病対策課

先天性血液凝固因子障害等治療研究事業 新規申請の手続きについて

新規申請を希望される方は下記宛て先に必要書類を送付してください。
なお、認定になった場合は、申請書類が受理された日からの医療給付となります。

(1)提出先
〒030-8570 青森県青森市長島一丁目1-1
青森県庁健康福祉部がん・生活習慣病対策課難病対策グループ 先天性血液­凝固因子障­害等担当

(2)提出書類
【血友病A、血友病B又は血液凝固因子製剤に起因するHIV感染症の方】
新規申請に必要な書類 書式
1 先天性血液凝固因子障害等医療受給者証交付申請書 交付申請書(第1号様式)PDFファイル[44KB] Wordワードファイル[21KB]
2 先天性血液凝固因子障害等治療研究対象患者診断書
(医療機関に作成を依頼してください。)
診断書(第2号様式)PDFファイル[30KB] Wordワードファイル[16KB]
3 保険証の写し
4 現住所が確認できる書類
(住民票、運転免許証又は保険証の写しのいずれか1部)
※ 保険証の写しを提出する場合は、必ず住所が記載されている部分の写しを添付して
 ください。
5 特定疾病療養受領証の写し
※ この書類の添付漏れが多いためご注意ください。

血液凝固因子製剤に起因するHIV感染症の方は、上記2の診断書に代えて血液凝固因子製剤に起因するHIV感染者であることを確認できる書類を提出することができます。(書類の詳細については、担当にお問い合わせください。)

【血友病A、血友病B又は血液凝固因子製剤に起因するHIV感染症以外の方】
新規申請に必要な書類 書式
1 先天性血液凝固因子障害等医療受給者証交付申請書 交付申請書(第1号様式)PDFファイル[44KB] Wordワードファイル[21KB]
2 先天性血液凝固因子障害等治療研究対象患者診断書
(医療機関に作成を依頼してください。)
診断書(第2号様式)PDFファイル[30KB] Wordワードファイル[16KB]
3 保険証の写し
4 現住所が確認できる書類
(住民票、運転免許証又は保険証の写しのいずれか1部)
※ 保険証の写しを提出する場合は、必ず住所が記載されている部分の写しを添付して
 ください。

関連ページ

この記事についてのお問い合わせ

がん・生活習慣病対策課 難病対策グループ
電話:017-734-9215  FAX:017-734-8045

この記事をシェアする

  • facebook
  • twitter
  • LINE

フォローする

  • facebook
  • twitter