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先天性血液凝固因子障害等治療研究事業　更新申請の手続きについて

　受給者証の有効期間は、原則として4月1日～翌年3月31日までとなっています。引き続き受給者証の交付を希望する場合は、毎年度更新申請が必要になりますので、下記宛て先に必要書類を送付してください。

(１)提出先
〒030-8570　青森県青森市長島一丁目1-1
青森県健康医療福祉部がん・生活習慣病対策課難病対策グループ　先天性血液凝固因子障害等担当

(２)申請期限
　必要書類の受付期間は 12月1日～2月末日です。受付期間を過ぎますと、新しい受給者証の交付が遅れ、有効期間内に交付されませんのでご了承ください。
　また、受付期間内に提出していただいても、書類内容の確認・審査に時間を要するため、有効期間内に受給者証が交付されない場合があります。

(３)提出書類


必要書類	書式等
１　先天性血液凝固因子障害等医療受給者証交付申請書	交付申請書(第1号様式)[93KB] Word[24KB]
２　先天性血液凝固因子障害等治療研究対象患者診断書（医療機関に作成を依頼してください。）	診断書(第2号様式)[64KB] Word[16KB]
３　医療保険の資格情報が確認できる書類	次の(1)～(4)のうち、いずれか１つを提出してください。 (1)交付済みの健康保険証の写し（使用可能なものに限る） (2)保険者から交付された「資格情報のお知らせ」の写し（Ａ４版全体）※携帯用（カードサイズ）は不可 (3)保険者から交付された「資格確認書」の写し (4)マイナポータルの健康保険証に係る資格情報が表示された画面の写し
４　現住所が確認できる書類	住民票、運転免許証又は交付済みの保険証（使用可能なものに限る）の写しのいずれか１つを提出してください。 ※保険証を提出する場合、住所が記載されている部分の写しを添付してください。
【血友病Ａ、血友病Ｂ又は血液凝固因子製剤に起因するHIV感染症の方のみ】５　特定疾病療養受療証の資格情報が確認できる書類	次の(1)～(3)のいずれか１つを提出してください。 (1)特定疾病療養受療証の写し (2)保険者から交付された「資格確認書」　 ※本人の明示的な希望に基づき特定疾病療養受療証に係る情報が記載されたものに限る。 (3)マイナポータルの特定疾病療養受療証に係る情報が表示された画面の写し