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更新日付:2021年4月5日 がん・生活習慣病対策課

先天性血液凝固因子障害等治療研究事業 更新申請の手続きについて

 受給者証の有効期間は、原則として4月1日~翌年3月31日までとなっています。引き続き受給者証の交付を希望する場合は、毎年度更新申請が必要になりますので、下記宛て先に必要書類を送付してください。
(1)提出先
〒030-8570 青森県青森市長島一丁目1-1
青森県健康福祉部がん・生活習慣病対策課難病対策グループ 先天性血液­凝固因子障­害等担当

(2)申請期限
 必要書類の受付期間は 12月1日~2月末日 です。  受付期間を過ぎますと、新しい受給者証の交付が遅れ、有効期間内に交付されませんのでご了承ください。
 また、受付期間内に提出していただいても、書類内容の確認・審査に時間を要するため、有効期間内に受給者証が交付されない場合があります。


(3)提出書類
【血友病A、血友病B又は血液­凝固因子製剤に起因するHIV感染症の方】
更新申請に必要な書類 著式
1 先天性血液凝固因子障害等医療受給者証交付申請書 交付申請書(第1号様式)PDFファイル[44KB] Wordワードファイル[21KB]
2 先天性血液凝固因子障害等治療研究対象患者診断書
(医療機関に作成を依頼してください。)
診断書(第2号様式)PDFファイル[30KB] Wordワードファイル[16KB]
3 保険証の写し
4 現住所が確認できる書類
(住民票、運転免許証又は保険証の写しのいずれか1部)
※ 保険証の写しを提出する場合は、必ず住所が記載されている部分の写しを添付して
 ください。
5 特定疾病療養受領証の写し
※ この書類の添付漏れが多いためご注意ください。

血液凝固因子製剤に起因するHIV感染症の方は、上記2の診断書に代えて血液凝固因子製剤に起因するHIV感染者であることが確認できる書類を提出することができます。(書類の詳細については、担当にお問い合わせください。)

【血友病A、血友病B又は血液凝固因子製剤に起因するHIV感染症以外の方】
更新申請に必要な書類 書式
1 先天性血液凝固因子障害等医療受給者証交付申請書 交付申請書(第1号様式)PDFファイル[44KB] Wordワードファイル[21KB]
2 先天性血液凝固因子障害等治療研究対象患者診断書
(医療機関に作成を依頼してください。)
診断書(第2号様式)PDFファイル[30KB] Wordワードファイル[16KB]
3 保険証の写し
4 現住所が確認できる書類
(住民票、運転免許証又は保険証の写しのいずれか1部)
※ 保険証の写しを提出する場合は、必ず住所が記載されている部分の写しを添付して
 ください。

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この記事についてのお問い合わせ

がん・生活習慣病対策課 難病対策グループ
電話:017-734-9215  FAX:017-734-8045

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