ホーム > 組織でさがす > 健康福祉部 > がん生活習慣病対策課 > 指定難病医療費助成制度 療養費請求(償還払い)

関連分野

更新日付:2022年4月1日 がん・生活習慣病対策課

指定難病医療費助成制度 療養費請求(償還払い)

 特定医療受給者証が届くまでの間に指定医療機関に支払った医療費の自己負担分のうち、自己負担上限月額を除いた額を県に請求することができます。
 なお、請求対象となる医療費は、特定医療受給者証に記載されている有効期間の開始日以降の指定難病に係る医療費です。
 請求書の提出窓口は、住所地を管轄する保健所です。

 還付される医療費は、後日口座へ振り込まれますが、書類に不備等がある場合、確認・審査に時間を要し、口座への振込が遅くなります。書類に不備がないよう御留意ください。

必要書類

 全員共通で提出していただく書類と、該当する方のみ提出していただく書類があります。 該当者提出書類もご覧ください。
【全員共通提出書類】
特定医療(指定難病)療養費請求書(様式 PDFPDFファイル[171KB]Wordワードファイル[32KB]
(請求書の裏面を必ずご確認ください。)
(医療保険者に医療費の額を照会する際に必要となりますので、同意書も一緒に提出してください。 ※様式 PDFPDFファイル[64KB]Wordワードファイル[14KB]
青森県特定医療費自己負担上限額管理票の写し
(請求月のもの。指定医療機関に総医療費・自己負担額等を記載してもらってください。)
特定医療受給者証の写し
振込先(金融機関名、支店名、口座番号、口座名義人)が確認できる書類
(金融機関名、支店名、口座番号及び口座名義人が記載された通帳の写し、キャッシュカードのコピー等)

【該当者提出書類】
該当内容 必要書類
他の医療費助成制度の受給者証等をお持ちの方で、助成を 現物給付で受けている場合 自己負担申告書
(様式 PDFPDFファイル[121KB]Wordワードファイル[24KB]
他の医療費助成制度の受給者証等をお持ちの方で、助成を 償還払いで受けている場合 他の医療費助成制度の助成額が分かる書類の写し
例)市町村の支給決定通知書の写し 等
高額療養費に該当する場合 保険者の支給決定通知書の写し

関連ページ

この記事についてのお問い合わせ

がん・生活習慣病対策課 難病対策グループ
電話:017-734-9215  FAX:017-734-8045

この記事をシェアする

  • facebookでシェアする
  • twitterでシェアする
  • LINEでシェアする

フォローする

  • facebookでフォローする
  • twitterでフォローする