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更新日付:2022年4月1日 がん・生活習慣病対策課

指定難病医療費助成制度 各種変更等の手続

 変更する内容によって、以下のとおり手続に必要な書類が異なります。ご不明な点などがありましたら住所地を管轄する保健所このリンクは別ウィンドウで開きますにお問い合わせください。
 なお、申請書等の様式はページの一番下に掲載しています。
変更内容 必要書類
氏名・住所を変更したとき ・特定医療費支給認定申請事項変更届出書
・住民票(3ヶ月以内に発行されたもの)
・特定医療受給者証の原本
加入医療保険を変更したとき ※変更内容により必要な書類が異なるため、住所地を管轄する保健所このリンクは別ウィンドウで開きますにお問い合わせください。
指定難病を追加・変更するとき ・特定医療費支給認定(変更認定)申請書
・臨床調査個人票 ※指定医が記載したもの
・特定医療受給者証の写し
「人工呼吸器等装着者」の認定を希望するとき


(認定されると自己負担上限月額が低くなりますが、認定を受けるためには、人工呼吸器を一日中施行しており、着脱見込みがないこと等の要件を満たしている必要があります。)
・特定医療費支給認定(変更認定)申請書
・臨床調査個人票 
 ※人工呼吸器等に係る項目のみ指定医に記載してもらってください。
・特定医療受給者証の写し
「高額かつ長期」の認定を希望するとき


(認定されると階層区分が「一般所得1」、「一般所得2」及び「上位所得」の方は自己負担上限月額が低くなります。)
・特定医療費支給認定(変更認定)申請書
・自己負担上限額管理票の写し又は医療費申告書
 総医療費が5万円を超えている月が6月以上あることがわかるもの
 ※医療費申告書は、自己負担上限額管理票がない場合又は記載が不十分である場合に提出してください。
・特定医療受給者証の写し
生活保護の受給者になったとき ・特定医療費支給認定(変更認定)申請書
・生活保護受給証明書
・医療保険証の写し(お持ちの方のみ)
・特定医療受給者証の写し
同じ医療保険の加入者が特定医療受給者証又は小児慢性特定疾病医療受給者証をお持ちのとき ・特定医療費支給認定(変更認定)申請書
・他の患者の特定医療受給者証又は小児慢性特定医療受給者証の写し
・世帯全員分の住民票(加入している医療保険が国保、国保組合及び後期高齢の方のみ)
・特定医療受給者証の写し
他都道府県で特定医療受給者証を交付された方が本県に転入し、引き続き特定医療受給者証の交付を受けようとするとき ・特定医療費支給認定(変更認定)申請書
・本県転入前に交付されていた特定医療受給者証の写し
・世帯全員分の住民票(3ケ月以内に発行されたもの)
・個人番号等の確認書類(個人番号等の確認書類についてPDFファイル[143KB]
・医療保険証の写し(※1)
・所得課税証明書(本県転入前の市区町村から交付されたもの)(※1、※2)
・同意書(※2)
・他の患者の特定医療受給者証又は小児慢性特定医療受給者証の写し(※3)

※1:加入している医療保険によって提出対象者が異なります。(世帯員の医療保険証の写しと課税状況等確認書類についてPDFファイル[108KB]
※2:県外からの転入により加入医療保険が変更となる場合に必要です。
※3:世帯員の中に該当者がいる場合に必要です。
県外に転出したとき ・特定医療受給者資格喪失届
 ※県外転出により本県での受給資格がなくなります。詳しくは「医療受給者証の再交付・資格喪失このリンクは別ウィンドウで開きます」をご覧ください。

様式

・特定医療費支給認定申請事項変更届出書(PDFPDFファイル[100KB]Wordワードファイル[24KB]
 変更内容:氏名・住所
・特定医療費支給認定(変更認定)申請書(PDFPDFファイル[196KB]Wordワードファイル[23KB]
 変更内容:指定難病の追加・変更/「人工呼吸器等装着者」の認定を希望/「高額かつ長期」の認定を希望/
 生活保護受給者になった/同一世帯に他の受給者がいるとき/県外からの転入
臨床調査個人票(国ページにジャンプ)
 変更内容:指定難病の追加・変更/「人工呼吸器等装着者」の認定を希望
・医療費申告書(PDFPDFファイル[88KB]Excelエクセルファイル[17KB]
 変更内容:「高額かつ長期」の認定を希望
・同意書(PDFPDFファイル[63KB]Wordワードファイル[14KB]
 変更内容:県外からの転入(県外からの転入により加入医療保険が変更となる場合)
・特定医療受給者資格喪失届出書(PDFPDFファイル[77KB]Wordワードファイル[20KB]
 変更内容:県外への転出

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この記事についてのお問い合わせ

がん・生活習慣病対策課 難病対策グループ
電話:017-734-9215  FAX:017-734-8045

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