あすなろ療育福祉センター - 診療部 - 歯科（青森県障がい児者歯科保健センター）

(1)地域の歯科医療機関からの紹介による初診受診

• 受診している歯科医療機関が、当センター歯科を受診してもらう必要があると判断した場合、紹介により受診することができます。

• 受診している医療機関から当センター歯科に患者紹介の連絡がありましたら、当センター歯科から患者様に対して、受診日時等を確認するため電話連絡いたします。

• 当センターの初診受診時には、患者様において、事前に次の2つの書類をダウンロードして記載し、持参していただく必要があります。
  なお、書類を事前に用意することができない場合は、受診時に記載していただくこともできます。
  
  ●歯科診療申込書（問診表）[30KB]
  　（PDF版[190KB]）
  ●受診のためのサポートシート[46KB]
  　（PDF版[165KB]）

※当センター歯科へ患者を紹介する歯科医療機関へのお願い

　当センター歯科へ患者を紹介したい場合は、次の2つの様式を電子メール（asunaro_shika@pref.aomori.lg.jp）若しくはファックス（017-766-4396）で送信願います。
　歯科医師が確認の上で受け入れ可否をご連絡します。
●障害児（者）歯科診療＜申込書・依頼書＞[25KB]
●紹介状（診療情報提供書）[19KB]

(2)患者からの直接申込による初診受診

• 地域の医療機関を受診していたが、心身等の状態から、診療できないと言われた場合や、受診しようとしても断られた場合には、当センター歯科に直接受診の申し込みをすることができます。
• 当センターの初診受診申し込み時には、患者様において、事前に次の2つの書類をダウンロードして必要事項を記載し、電子メール（asunaro_shika@pref.aomori.lg.jp）若しくはファックス（017-766-4396）にて申し込みしていただく必要があります。
  なお、書類をダウンロードできず、電子メールやファックスでの申し込みができない場合は、電話（017-781-0174）にて歯科に対してお申込みください。
  ●歯科診療申込書（問診表）[30KB]
  　（PDF版[190KB]）
  ●受診のためのサポートシート[46KB]
  　（PDF版[165KB]）