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更新日付:2021年5月28日 人事課

地方公務員災害補償基金-様式集

各種様式・記載例

様式(Word形式) 記載例(PDF形式)
公務災害認定請求書(様式第1号)ワードファイル (記載例)PDFファイル
通勤災害認定請求書(様式第2号)ワードファイル
(住居と勤務場所との間の往復の場合)
(記載例)PDFファイル
通勤災害認定請求書(様式第2号の2)ワードファイル
(兼業及び単身赴任者の住居間の移動の場合)
-
現認書ワードファイル (記載例)PDFファイル
事実証明書ワードファイル (記載例)PDFファイル
見取図ワードファイル (記載例)
見取図(交通事故用)ワードファイル (記載例)
事故発生状況報告書ワードファイル (記載例)PDFファイル
腰痛事案の調査報告書ワードファイル (記載例)PDFファイル
結核事案の調査報告書ワードファイル (記載例 調査事項No.1)PDFファイル
(記載例 調査事項No.2)PDFファイル
承諾書(レセプト閲覧)ワードファイル (記載例)PDFファイル
既往病歴報告書ワードファイル (記載例)PDFファイル
第三者加害報告書ワードファイル (記載例)PDFファイル
念書(兼同意書)ワードファイル (記載例)PDFファイル
確約書(第三者用)ワードファイル (記載例)PDFファイル
補償先行申出書ワードファイル -
療養の給付請求書(様式第5号)ワードファイル (記載例)PDFファイル
療養補償(現物給付)請求書ワードファイル (記載例)PDFファイル
療養補償請求書(様式第6号)ワードファイル (記載例)PDFファイル
療養補償請求書(調剤費)(様式第6号3号紙)ワードファイル (記載例)PDFファイル
療養補償請求書(訪問看護)(様式第6号4号紙)ワードファイル -
療養補償請求書(柔道整復)ワードファイル (記載例)PDFファイル
看護証明書ワードファイル (記載例)PDFファイル
上級室・個室等証明書ワードファイル (記載例)PDFファイル
通院証明書ワードファイル (記載例)PDFファイル
運賃証明(依頼)書ワードファイル (記載例)PDFファイル
補装具使用証明書ワードファイル (記載例)PDFファイル
治ゆ報告書ワードファイル (記載例)PDFファイル
文書料請求書ワードファイル (記載例)PDFファイル
休業補償請求書(様式第7号)ワードファイル -
平均給与額算定書ワードファイル (記載例)PDFファイル
障害補償年金請求書(様式第9号)ワードファイル -
障害補償一時金請求書(様式第11号)ワードファイル (記載例)PDFファイル
遺族補償年金請求書(様式第14号)ワードファイル (記載例)PDFファイル
遺族補償一時金請求書(様式第23号)ワードファイル -
葬祭補償請求書(様式第25号)ワードファイル (記載例)PDFファイル
福祉事業(補装具)申請書(様式第44号)ワードファイル (記載例)PDFファイル
未支給の補償等請求書(様式第26号)ワードファイル -
療養の現状等に関する報告書(様式第38号)ワードファイル (記載例)PDFファイル
障害の現状報告書(傷病補償年金)(様式第39号)ワードファイル -
障害の現状報告書(障害補償年金)(様式第40号)ワードファイル -
遺族の現状報告書(様式第41号)ワードファイル -

この記事についてのお問い合わせ

総務部人事課内 地方公務員災害補償基金青森県支部
電話:017-734-9047  FAX:017-734-8005

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