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更新日付:2025年6月3日 上北保健所

医務関係様式(病院、診療所、助産所、施術所、歯科技工所)

医務関係(病院、診療所、助産所、施術所、歯科技工所)に係る手続き様式の電子データをダウンロードできます。
お知らせ
  • 令和7年4月1日 医務関係様式が改訂されました。
  • 医務関係の手続きに当たっては、最新の様式を使用してください。
  • 手続きの不明な点については、保健所医務担当までお問い合わせください。(問い合わせ先はこちら(最下部)をクリック)
病院、診療所、助産所 放射線関係 施術所(あはき) 施術所(柔整) 歯科技工所
※上記をクリックすると、ページをジャンプできます。

病院、診療所、助産所

第1号様式 病院開設許可申請書ワードファイル[49KB]
第2号様式 診療所開設許可申請書ワードファイル[41KB] ※法人開設
第3号様式 助産所開設許可申請書ワードファイル[24KB] ※法人開設
第4号様式 病院(診療所、助産所)開設許可事項変更許可申請書ワードファイル[21KB]
第5号様式 診療所病床設置許可申請書ワードファイル[25KB]
第6号様式 診療所病床設置許可事項変更許可申請書ワードファイル[19KB]
第7号様式 診療所病床設置届ワードファイル[27KB]
第8号様式 診療所病床設置許可(届出)事項変更届ワードファイル[21KB]
第9号様式 診療所開設届ワードファイル[39KB] ※個人開設
第10号様式 助産所開設届ワードファイル[26KB] ※個人開設
第11号様式 病院(診療所、助産所)開設事項変更届ワードファイル[21KB]
第12号様式 病院(診療所、助産所)開設届ワードファイル[22KB] ※開設許可を受けた場合
第13号様式 病院(診療所、助産所)休止(廃止、再開)届ワードファイル[19KB]
第14号様式 病院(診療所、助産所)開設者死亡(失踪)届ワードファイル[18KB]
第15号様式 病院(診療所、助産所)開設者自身の管理免除許可申請書ワードファイル[20KB]
第16号様式 病院(診療所、助産所)管理者兼任許可申請書ワードファイル[23KB]
第17号様式 病院医師宿直免除申請書ワードファイル[18KB]
第18号様式 専属薬剤師設置免除許可申請書ワードファイル[20KB]
第19号様式 病院(診療所、助産所)使用許可申請書ワードファイル[18KB]
参考様式 従業者名簿ワードファイル[17KB] ※申請書の添付書類に使用してください。
任意様式 巡回診療(健診)実施計画書ワードファイル[33KB]

放射線関係(病院、診療所)

第20号様式 エックス線装置備付届ワードファイル[33KB]
第21号様式 診療用高エネルギー放射線発生装置等備付届ワードファイル[21KB]
 別紙1(診療用高エネルギー放射線発生装置、診療用粒子線照射装置)ワードファイル[27KB]
 別紙2(診療用放射線照射装置)ワードファイル[32KB]
 別紙3(診療用放射線照射器具)ワードファイル[30KB]
 別紙4(放射性同位元素装備診療機器)ワードファイル[26KB]
 別紙5(診療用放射性同位元素又は陽電子断層撮影診療用放射性同位元素)ワードファイル[39KB]
第22号様式 診療用放射線照射器具等翌年使用予定届ワードファイル[20KB]
第23号様式 エックス線装置変更届ワードファイル[18KB]
第24号様式 診療用高エネルギー放射線発生装置等変更届ワードファイル[20KB]
第25号様式 エックス線装置廃止届ワードファイル[19KB]
第26号様式 診療用高エネルギー放射線発生装置等廃止届ワードファイル[22KB]
第27号様式 診療用放射性同位元素(陽電子断層撮影診療用放射性同位元素)廃止届ワードファイル[18KB]
第28号様式 診療用放射性同位元素(陽電子断層撮影診療用放射性同位元素)廃止後の措置届ワードファイル[20KB]

施術所(あん摩マッサージ指圧師、はり師、きゅう師等)

第1号様式 施術所開設届出書ワードファイル[31KB]
第2号様式 施術所開設届出事項変更届出書ワードファイル[31KB]
第3号様式 施術所休止(廃止、再開)届出書ワードファイル[30KB]
第4号様式 出張業務開始届出書ワードファイル[30KB]
第5号様式 出張業務休止(廃止、再開)届出書ワードファイル[26KB]
第6号様式 県外滞在従業届出書ワードファイル[26KB]

施術所(柔道整復師)

第1号様式 施術所開設届ワードファイル[26KB]
第2号様式 施術所開設届出事項変更届ワードファイル[27KB]
第3号様式 施術所休止(廃止、再開)届ワードファイル[26KB]

歯科技工所

第1号様式 歯科技工所開設届出書ワードファイル[26KB]
第2号様式 歯科技工所開設届出事項変更届出書ワードファイル[26KB]
第3号様式 歯科技工所休止(廃止、再開)届出書ワードファイル[25KB]

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