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更新日付：2023年9月25日　高齢福祉保険課

介護支援専門員に関する申請及び届出について

介護支援専門員に関する大事なお知らせ

・返信用切手料金の変更についてPDFファイル[53KB]【令和5年10月1日以降発送分】
　簡易書留料金が改定となりますので、令和5年9月25日（月）以降に返信用封筒の添付が必要な介護支援専門員に関する申請等をする場合は、434円の切手を貼付するようお願いします。

介護支援専門員に関する申請及び届出の一覧

1_介護支援専門員証の有効期間を更新したい場合
2_介護支援専門員証の有効期間を更新しない場合（介護支援専門員証を返納したい場合）
3_介護支援専門員が氏名又は住所を変更した場合
4_介護支援専門員の登録を移転したい場合
5_介護支援専門員証の紛失・汚損などにより再交付を受けたい場合
6_介護支援専門員研修を青森県以外の都道府県で受講したい場合
7_介護支援専門員の登録及び介護支援専門員証の交付を受けたい場合
8_介護支援専門員が死亡した場合など
9_介護支援専門員が登録を消除したい場合
10_修了証明書などの証明書の交付を受けたい場合
11_青森県収入証紙の販売所について
12_申請書等の送付先について
※1　4（2）を除き、申請及び届出の提出先は青森県高齢福祉保険課介護保険グループです。
（〒038-8570　青森県青森市長島一丁目1番1号）
※2　平成27年4月1日から介護支援専門員証に住所の記載がなくなったことに伴い、書き換え交付の申請方法や様式などが変更となっています。

1_介護支援援専門員証の有効期間を更新したい場合
（更新するためには、必要な研修を修了することが必要です。）

■介護支援専門員証有効期間更新交付申請書（第7号様式）ワードファイル[20KB]
※提出先：〒030-8570　青森県青森市長島一丁目1番1号　青森県庁 高齢福祉保険課 介護保険グループ
※介護支援専門員証を紛失し添付できない場合は、次の紛失届もあわせて提出してください。
紛失届ワードファイル[16KB]
_注1）申請に必要な添付資料は、申請様式（第7号様式）の下部に記載しています。
_注2）その他、434円分の切手を貼った定型封筒を同封してください。
_注3）返信封筒の送付先は勤務先でも可能です。）
_参考）青森県収入証紙の販売所については、下記「11_青森県収入証紙の販売所について」をご覧ください。
※_主任介護支援専門員更新研修の修了をもって介護支援専門員証の有効期間を更新する場合は、次の「有効期間置換えに関する申出書」の提出が必要です。（H29.7月～）
 ■有効期間置換えに関する申出書（第7号・別添様式）ワードファイル[18KB]このリンクは別ウィンドウで開きます _《参考》主任介護支援専門員更新研修修了者の介護支援専門員証有効期間の取扱いについて（お知らせ）H29.7月～

2_介護支援専門員証の有効期間を更新しない場合（介護支援専門員証を返納する場合）

■介護支援専門員証返納書（第9号様式）ワードファイル[19KB]
●介護支援専門員証を紛失し、添付できない場合は、次の紛失届も併せて提出してください。
　介護支援専門員証紛失届ワードファイル[16KB]

3_介護支援専門員が氏名又は住所を変更した場合
※H27.4.1から申請及び様式が変更となっています

平成27年4月1日以降、介護支援専門員証に住所の記載がなくなることに伴い、申請方法や様式が変更となっています。

(1)_介護支援専門員証の有効期間内の方が氏名を変更する場合の様式

■介護支援専門員証書換え交付申請書（第3号様式）ワードファイル[20KB]
◎住所も変更した場合は、第10号様式に住民票を添えて提出してください。
（様式は、下記(2)にあります。）
〔添付書類〕
・青森県収入証紙（450円分）
・顔写真2枚（3.0cm×2.4cm）
・戸籍謄本又は戸籍抄本
・介護支援専門員証
・434円分の切手を貼り、住所・氏名を記載した返信用の定型封筒
※_青森県収入証紙の販売所については、「11.青森県収入証紙の販売所」を御参照ください。
●介護支援専門員証を紛失し添付できない場合は、次の紛失届もあわせて提出してください。
紛失届ワードファイル[16KB]
〔手続きの結果〕
この手続きにより、介護支援専門員の登録事項（氏名）が変更されるとともに、書き換えた新しい介護支援専門員証が交付されます。（県から通知されます。）

(2)_介護支援専門員証の有効期間内の方が住所を変更した場合

■介護支援専門員登録事項変更届出書（第10号様式）ワードファイル[20KB]
〔添付書類〕_住民票
〔手続きの結果〕
この手続きにより、介護支援専門員の登録事項（住所）が変更されます。県から通知などはありません。
◎住所の変更による証の書換えは不要となりましたが、
_新しい様式（住所が記載されていない形式）での証の交付を希望する場合は、「5」をご覧ください。
（ただし、証の交付を希望する場合は、手数料450円が必要となります。）

(3)_介護支援専門員証の有効期間を経過した方が氏名又は住所を変更する場合の様式

■介護支援専門員登録事項変更届出書（第10号様式）ワードファイル[20KB]
〔添付書類〕
・氏名変更の場合は、戸籍謄本又は戸籍抄本
・住所変更の場合は、住民票
※氏名と住所変更の場合は上記両方の添付が必要となります。
〔手続きの結果〕
この手続きにより、介護支援専門員の登録事項が変更されます。県から通知などはありません。

4_介護支援専門員の登録を移転したい場合

(1)_青森県で受けた登録を他の都道府県に移転するための様式

申請書等の必要書類については、登録移転先の都道府県の介護保険担当課へお問い合わせください。
（移転先の都道府県の定める様式に必要事項を記載し、青森県に提出してください。）
※_青森県から他の都道府県への登録移転申請書は、青森県を経由して移転先の都道府県へ提出することになります。

(2)_他の都道府県で受けた登録を青森県に移転するための様式

■介護支援専門員登録移転申請書（第2号様式）ワードファイル[18KB]
（現在登録を受けている都道府県の介護保険担当課へ提出してください。）
  • 登録の移転にあわせて介護支援専門員証の交付を希望される方は、次の様式（第6号様式の2）も提出してください
■介護支援専門員証登録移転交付申請書（第6号様式の2）ワードファイル[23KB]
※「介護支援専門員証登録移転交付申請書」（第6号様式の2）を提出する際は、434円分の切手を貼った返信用の定型封筒を同封してください。 ※_青森県収入証紙の販売所は、下記の「11_青森県収入証紙の販売所について」をご覧ください。

5_介護支援専門員証の紛失・汚損などにより再交付を受けたい場合
_または、新しい様式の介護支援専門員証（住所の記載がないもの）の交付を受けたい場合　

平成27年4月1日から介護支援専門員証に住所の記載がなくなることに伴い、当様式にて住所の記載を希望しない場合の申請を受け付けています。
■介護支援専門員証再交付申請書（第8号様式）ワードファイル[24KB]
〔添付書類〕
＜全申請理由共通のもの＞　
・青森県収入証紙（450円分）
・顔写真2枚（3.0cm×2.4cm）
・434円分の切手を貼り、住所・氏名を記載した返信用の定型封筒
_※_青森県収入証紙の販売所については、下記の「9.青森県収入証紙の販売所」を御参照ください。
_
＜亡失又は滅失の場合＞
・本人であることを証明する書類等（運転免許証、旅券等の写し）
_
＜汚損又は破損の場合＞
・汚損又は破損した介護支援専門員証
_
＜住所を記載していない証の交付希望の場合＞
・介護支援専門員証

6_介護支援専門員研修を青森県以外の都道府県で受講したい場合

●受講希望先の都道府県によっては研修の受講の受入を行っていない場合がありますので、あらかじめ受講希望先の都道府県の担当者へ研修受講の可否を確認してください。
介護支援専門員研修受講地変更願ワードファイル[16KB]

7_介護支援専門員の登録と介護支援専門員証の交付を受けたい場合

（１）青森県に登録を申請するための様式

■介護支援専門員登録申請書（第1号様式）ワードファイル[26KB]
※_登録の申請は、介護支援専門員実務研修が終了した日から3か月以内に行うこと。

（２）登録を受けた方が、介護支援専門員証の交付（初回）を申請するための様式

■介護支援専門員証交付申請書（第6号様式_実務研修修了者向け）ワードファイル[23KB]

（３）再研修終了後に介護支援専門員証の交付を申請するための様式

■介護支援専門員証交付申請書（第6号様式_再研修修了者向け）ワードファイル[23KB]
※「介護支援専門員証交付申請書」（第6号様式）を提出する際は、
434円分の切手を貼った返信用の定型封筒を同封してください。 ※_青森県収入証紙の販売所は、下記の「11_青森県収入証紙の販売所について」をご覧ください。

8_介護支援専門員が死亡した場合など

（介護支援専門員が死亡された場合や欠格事由に該当した場合は、相続人等からの届出が必要です。）
■介護支援専門員死亡等届出書（第4号様式）ワードファイル[17KB]
■（別添）心身の故障に係る届出書（第4号様式_別添）ワードファイル[28KB]このリンクは別ウィンドウで開きます

9_介護支援専門員がその登録を消除したい場合

（本人からの申請により消除する様式です。）
■介護支援専門員登録消除申請書（第5号様式）ワードファイル[16KB]

10_修了証明書などの証明書の交付を受けたい場合

青森県が実施する介護支援専門員に関係する研修（※１）の修了証明書を紛失した場合など、研修を修了したことを証する書面の発行を希望する場合は、次の様式（証明願）を提出してください。
なお、それ以外の研修につきましては、指定研修実施機関（※２）に問合せしてください。

※１　青森県が実施する介護支援専門員に関係する研修
　・　主任介護支援専門員研修
　・　主任介護支援専門員更新研修
　・　介護支援専門員再研修
■証明願ワードファイル[20KB]（証明1件につき、1枚の証明願が必要です。）
〔添付書類等〕
・青森県収入証紙450円分
（証明願の「青森県収入証紙」欄に貼り付けてください。）
・宛先を明記し、84円切手を貼った返信用封筒。（消費税率改定に伴い、84円になります。）
（お急ぎの場合は、速達料金260円を追加し、合計344円分の切手を貼ってください。）
〔その他〕
・氏名の変更があった場合は、戸籍抄本を添付してください。
・研修等の修了年月日が不明の場合は、空欄のままとし、資格取得年、研修会場など参考となる事項を記載したメモ等を添付してください。
※２　青森県以外が実施する介護支援専門員に関する研修
・　青森県介護支援専門員協会（TEL:017-721-3731）
　（専門研修及び更新研修（実務経験者向け研修））
　（平成30年度以降の実務研修及び平成31年度以降の更新研修（実務未経験者向け）

・　青森県社会福祉協議会（TEL：017-732-4335）
　（平成29年度までの実務研修及び平成30年度までの更新研修（実務未経験者向け研修））

11_青森県収入証紙の販売所について

青森県収入証紙の販売所はこちらです。このリンクは別ウィンドウで開きます

12_申請書等の送付先について_※ただし、4(2)を除きます

〒030-8570_青森市長島1丁目1-1_青森県庁
青森県_高齢福祉保険課_介護保険グループ

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この記事についてのお問い合わせ

【現在作業中】R5の問い合わせ先です
高齢福祉保険課　介護保険グループ
電話：017-734-9298　 FAX：017-734-8090

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