先天性血液凝固因子障害等治療研究事業　委託契約

次に掲げるすべての条件を満たしている場合、医療機関及び薬局において公費請求することができます。

　１　青森県と委託契約を締結した保険医療機関・保険薬局であること
　２　対象となる医療であること
　３　受給者証有効期間内であること

※ 先天性血液凝固第８因子欠乏症（血友病Ａ）、第９因子欠乏症（血友病Ｂ）、及び抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群（HIV感染を含み、厚生労働大臣の定める者に係るものに限る。）の患者については、医療保険の保険者が発行する「 特定疾病療養受療証 」を提示することで高額療養費制度の特定疾病に係る自己負担限度額が１万円となり、公費負担はその限度額の範囲内となることにご注意ください。

なお、委託契約を希望する場合は、申出書（ １部 ）及び委託契約書（ ２部 ）が必要となりますので、記載例を確認し、申出書及び契約書に記入後、下記宛先に送付してください。

(１)送付先
〒030-8570　青森県青森市長島一丁目1-1
青森県健康医療福祉部がん・生活習慣病対策課難病対策グループ　先天性血液凝固因子障害等担当

(２)提出書類