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更新日付:2022年4月1日 がん・生活習慣病対策課
特定疾患治療研究事業 更新申請の手続について
有効期間後も引き続き医療費の助成を受けるためには、有効期間が満了するまでに更新手続が必要になります。以下の書類を住所地を管轄する保健所に提出してください。
提出書類
更新申請に必要な書類 | 入手先 |
---|---|
1 特定疾患医療受給者証交付申請書 | 交付申請書(第1号様式)[141KB] / Word[21KB] |
2 臨床調査個人票(更新) (医療機関に作成を依頼してください。) |
臨床調査個人票 (プリオン病[204KB]) (難治性の肝炎のうち劇症肝炎[164KB]) (重症急性膵炎[199KB]) ※参考:特定疾患認定基準[911KB] |
3 医師の意見書 (※必要な場合のみ医療機関に作成を依頼してください。) |
意見書(第3号様式)[46KB] / Word[16KB] |
4 対象患者の現住所が確認できる書類 (住民票、運転免許証又は医療保険証等の写し) |
― |
5 医療保険証の写し | ― |
6 特定疾患医療受給者証の写し (現在使用している医療受給者証) |
― |
7 被保険者の所得課税証明書 (必要書類については、保健所にお問い合わせください。) |
― |
8 同意書 | 同意書(第9号様式)[50KB] / Word[15KB] |
更新申請に必要な書類 | 入手先 |
---|---|
1 特定疾患医療受給者証交付申請書 | 交付申請書(第1号様式)[141KB] / Word[21KB] |
2 対象患者の現住所が確認できる書類 (住民票、運転免許証又は医療保険証等の写し) |
― |
3 医療保険証の写し | ― |
4 特定疾患医療受給者証の写し (現在使用している医療受給者証) |
― |
5 被保険者の所得課税証明書 (必要書類については、保健所にお問い合わせください。) |
― |
6 同意書 | 同意書(第9号様式)[50KB] / Word[15KB] |
<注意事項>
- 疾患ごとの臨床調査個人票は 更新用 となります。
- 臨床調査個人票の有効期間は発行から 6か月以内 、住民票の有効期間は発行から 3か月以内 です。