（様式第２９号）下草等採取事前届

   保安林（保安施設地区）内下草、落葉又は落枝の採取届出書

                                                                          年　　月　　日

　　　　　地域県民局長　殿
   （地域農林水産部扱い）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
                                                届出人　氏名　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（名称及び代表者の氏名）

　次の森林（土地）において次のように下草、落葉又は落枝を採取したいので、森林法施行規則第６３条第２項の規定により届け出ます。

森林（土地）の所在場所	市　　　町
大字　　　字　　　番地
郡　　　村	
保安林（保安施設地区）の指定の目的		
行為の目的		
行為の方法		
期　間	始　期		
	終　期		
備　　考		

注意事項
１　この届出は、学術研究用又は自家用に供する目的の場合に限り適用される。
２　届出書は、行為を行う箇所ごとに作成すること。　
３　氏名を自署する場合においては、押印を省略することができる。　
４　行為の目的欄には、採取物の使用目的について記載すること。　
５　行為の方法欄には、採取物の種類及び数量並びに採取方法を記載すること。
６　添付図面は、１／５万の地形図（位置図）及び地籍界入りの１／５千の森林基本図（区域図）、若しくはこれらに準ずるものを使用し、行為の場所を明示すること。