（ 別 紙 １）

第１４回青森県民スポーツ・レクリエーション祭種目別大会参加申込書
（個人用）
トランポリン	

市町村名		
チーム名		
連絡責任者	住　 所	〒
	
	氏　　名	℡　　　 （　　）	

№	性別	　　　	生年月日	年齢	現　　住　　所	
１			昭和／平成
年　 月 　日			
２			昭和／平成
年　 月 　日			
３			昭和／平成
年　 月 　日			
４			昭和／平成
年　 月 　日			
５			昭和／平成
年　 月 　日			

※	年齢は、令和３年４月１日現在で記入すること。
※	個人情報については、この大会のみに使用するものであること。