様式第９号

児童手当・特例給付　受給事由消滅届

  青　森　県　知　事　殿　　（職員番号　　　　　　　　　）		※受付確認年月日	
	※ 確　 認　 欄	受

給

者	所属名		・  ・	・  ・	
			右
の
と
お
り
確
認
す
る		（ふりがな）

氏　　　　名		生年月日	・　　・	

					住　　　　所		
				
消滅した受給事由
                 
                 	 １．受給者が日本国内に住所を有しなくなった
 ２．受給者が他の任命権者に転出した
 ３．受給者が公務員でなくなった
 ４．受給者が児童と別居することとなった（単身赴任の場合を除く）
 ５．未成年後見人でなくなった
 ６．父母指定者でなくなった（児童の生計を維持する父母等の帰国）
 ７．児童について、次の事実が生じた
   　①　死亡した
   　②　監護しなくなった
   　③　生計を同じくしなくなった
   　④　生計を維持しなくなった
　　 ⑤　日本国内に住所を有しなくなった（留学を理由とするものを除く）
　　 ⑥　里親等への委託又は児童福祉施設等への入所若しくは入院
   　⑦　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
 ８．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	

					 該当するもの

 を○で囲んで

 ください。			
	・　　・
　起　　　　　　案					

						
			
	７の場合における児童の氏名		
		　　　・　　　・	
	備

考		
　　注　意
１  この届には、消滅した事実を確認できる書類を添えて提出してください（ただし、消滅した受給事由が２及び３の場合は不要です。）なお、消滅した事実を公簿等（マイナンバー制度による情報連携を含みます。）によって青森県知事が確認することができるときは、当該書類を省略することができます。
　　なお、７の⑦又は８を○で囲んだ場合は、（　）内にその理由を具体的に記入してください。
２　７の⑥は、里親等への委託又は児童福祉施設等への入所若しくは入院が２月以内の期間を定めて行われたもので
　ある等一定の要件に該当する場合は該当せず、この届を提出する必要はありません。
３　※印の欄は記入しないでください。