第１号様式（第２条関係）
理容所開設届出書・理容所検査申請書
年　　　月　　　日　
　　　青森県知事　　　　殿
                                                                                              　　　　　　　　　　　　　　　　　 　（法人にあつては、主たる事務所の所在地）
                                      開設者 住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人にあつては、名称及び代表者の氏名）
                                   　　　    氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり、理容所を開設したいので、理容師法第１１条第１項の規定により関係書類を添えて届け出ます。併せて、同法第１１条の２の規定による理容所の検査を申請します。
記

理容所
	名　称	
	
	所在地	
	
	年　　月　　日	

	譲り受けた理容業の以下の事項に変更がありません。	
管　理
理容師	住　所		□	
	氏　名			

び設備の概要

	□	

従

業
	氏　　　名	登録番号	　　　　理容師につき、結核、皮膚疾患そ
摘要　　の他厚生労働大臣の指定する伝染
　　　　性疾病がある場合は、その旨	

□

	

	

	

	

		

	

者

	

	

	

	

所の名称	
	□	

美容所の開設予定年月日	　　　　　年　　月　　日	□	
理容業の譲渡	上記に係る理容業を上記の開設者に譲り渡しました。
（譲渡人の署名）　　　　　　　　　　　	
添付書類　１　理容所の平面図。ただし、理容業を譲り受けた者が当該理容業に係るこの書類を提出する場合であつて既に知事に提出されている当該平面図の内容に変更がないときは、その添付を省略することができる。
          ２　理容師についての結核、皮膚疾患等の疾病の有無に関する医師の診断書。ただし、理容業を譲り受けた者が当該理容業に係るこの書類を提出する場合であつて既に知事への届出がされている理容師についての結核、皮膚疾患その他厚生労働大臣の指定する伝染性疾病の有無に変更がないときは、当該理容師に係る診断書の添付を省略することができる。
          ３　理容師法第１１条の４第１項に規定する理容所の開設の届出をする場合にあつては、管理理容師が同条第２項の規定に該当する者であることを証明する書類。ただし、理容業を譲り受けた者が当該理容業に係るこの書類を提出する場合であつて既に知事への届出がされている管理理容師の住所及び氏名に変更がないときは、その添付を省略することができる。
　　　　　４　理容業を譲り受けた者が当該理容業に係るこの書類を提出する場合（「理容業の譲渡」欄に譲渡人が署名した場合を除く。）にあつては、当該理容業を譲り受けたことを証明する書類
　　　　　５　日本の国籍を有しない者が開設の届出をする場合にあつては、住民票の写し（住民基本台帳法第３０条の４５に規定する国籍等を記載したものに限る。）

　備考　１　次に掲げる欄の記載は、理容業を譲り受けた者が当該理容業に係るこの書類を提出する場合であつて既に知事に提出されている理容所開設届出書・理容所検査申請書の記載事項に変更がないときは、□にレ印を記入することをもつて足りる。
          ⑴　管理理容師
          ⑵　理容所の構造及び設備の概要
          ⑶　従業者
          ⑷　同一の場所で現に開設している美容所の名称
          ⑸　同一の場所で開設しようとしている美容所の開設予定年月日
　　　　２　「管理理容師」の欄は、理容師法第１１条の４第１項に規定する理容所を開設する場合に記入すること。
　　　　３　「同一の場所で現に開設している美容所の名称」の欄は、開設しようとする理容所と同一の場所で現に開設している美容所がある場合に記入すること。
　　　　４　「同一の場所で開設しようとしている美容所の開設予定年月日」の欄は、開設しようとする理容所と同一の場所で開設しようとしている美容所がある場合（美容師法第１１条第１項の届出をしている場合又は当該届出を当該理容所の開設の届出と同時にする場合に限る。）に記入すること。
　　　　５　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４縦長とする。