１．氏　　　名	男・女	２．	明治
大正昭和
平成
令和	年　　　月　　　日	
３．障害の種類	１．両眼の視力を全く永久に失ったもの
２．言語の機能を全く永久に失ったもの
３．そしゃくの機能を全く永久に失ったもの
４．両上肢を手関節以上で失ったもの
５．両下肢を足関節以上で失ったもの
６．１上肢を手関節以上で失いかつ、
１下肢を足関節以上で失ったもの
７．両上肢の用を全く永久に失ったもの
８．両下肢の用を全く永久に失ったもの
９．10手指を失ったかまたはその用を全く
永久に失ったもの
10．両耳の聴力を全く永久に失ったもの	８．	年　　　月　　　日
医師推定 ・ 患者申告	
		９．初　診　日	年　　　月　　　日	
		10．入　院　日	年　　　月　　　日	
４．傷　病　名		11．	年　　　月　　　日
年　　　月　　　日	
５．	医師推定　
患者申告　			
		12．終　診　日
現在治療中
（当院・他院）	年　　　月　　　日
年　　　月　　　日	
６．障害の部位				
７．	有 無	→部位と障害内容	13．前　医	有 無	→住所・氏名	
14．今回の受傷（発病）から初診までの経過、初診時の主訴・所見およびその後の経過、障害状態の詳細
　　治療内容
　　手 術 名
手術日　　　年　　　月　　　日　	
15.	裸眼視力・矯正視力
　右　眼　　　　　　　　（　　　　　　　　　　）
　左　眼　　　　　　　　（　　　　　　　　　　）	矯正不能・不適の場合は
その理由（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
視力障害			
			検査(計測)日　　　年　　　月　　　日	
16.	該当する項目に○印をつけてください
　ａ．聴力レベル
　ｂ．聴力損失	　周波数
　　500Hz　　　　1000Hz　　　 2000Hz
右（　　 ）dB　（　　 ）dB　（　　 ）dB
左（　　 ）dB　（　　 ）dB　（　　 ）dB	17.	（下記Ａ～Ｃのうち該当する項目に○印をしてください）
Ａ．通常の飲食物が食べられる
Ｂ．かゆ食またはこれに準ずる程度の飲食物であれば
食べられる
Ｃ．流動食しか摂取できない	
聴力障害			そしゃく
機能障害		
			検査(計測)日　　年　　月　　日			検査(計測)日　　　年　　　月　　　日	
18.	　　（該当する項目に○印をしてください）	
言語機能の障害	（程度）
Ａ．言語機能のそう失（音声語による意志の疎通が全くできない）
Ｂ．言語機能の著しい障害（身振り、書字その他の補助動作がなくては音声言語による意思の疎通が困難である）
Ｃ．言語機能の障害（簡単な単語の発語により意思の疎通がかろうじて可能）
Ｄ．その他	（原因）
ａ．こう頭てき出（1.全部　2.一部）
ｂ．中枢性失語症
ｃ．構音障害（1.口唇音　2.歯舌音　3.口蓋音　4.こう頭音）
※全不能な場合には○印をお願いします
ｄ．その他（　　　　　　　）	
			検査(計測)日　　　年　　　月　　　日	

お願い	
１　～項については、障害のある場合に記載して下さい。
２　関節の運動範囲については、自動運動範囲をご記入願います。
３　　印はいずれかに○印をお願いします。
４　訂正の場合、訂正印を必ず押印願います。	

19.	（）	
運動麻痺・欠損・短縮	　　（左手骨）　　　　　（左足骨）　　　　　（右手骨）　　　　　（右足骨）
検査（計測）日　　年　　月　　日　	
20.	右　手指・足指
　遠位指節間関節
　近位指節間関節
　中指節間関節	第１指
伸展度　 屈曲度
(　　)　 (　　)

(　　)　 (　　)	第２指
伸展度　 屈曲度
( － )　 ( － )

(　　)　 (　　)

(　　)　 (　　)	第３指
伸展度　 屈曲度
( － )　 ( － )

(　　)　 (　　)

(　　)　 (　　)	第４指
伸展度　 屈曲度
( － )　 ( － )

(　　)　 (　　)

(　　)　 (　　)	第５指
伸展度　 屈曲度
( － )　 ( － )

(　　)　 (　　)

(　　)　 (　　)	※	
手指・足指の運動障害(自動運動範囲)							－については、記入の必要はありません。
母指においては、指節間関節とします。	
								
	左　手指・足指
　遠位指節間関節
　近位指節間関節
　中指節間関節	
伸展度　 屈曲度
(　　)　 (　　)

(　　)　 (　　)	
伸展度　 屈曲度
( － )　 ( － )

(　　)　 (　　)

(　　)　 (　　)	
伸展度　 屈曲度
( － )　 ( － )

(　　)　 (　　)

(　　)　 (　　)	
伸展度　 屈曲度
( － )　 ( － )

(　　)　 (　　)

(　　)　 (　　)	
伸展度　 屈曲度
( － )　 ( － )

(　　)　 (　　)

(　　)　 (　　)		
21.	運動の種類･範囲
部　位	ＭＭＴ(※)	伸展度 ～ 屈曲度	内転度 ～ 外転度	内旋度 ～ 外旋度	
四肢関節の運動障害(自動運動範囲)	　　肩　　関節	右		～	～	～	
		左		～	～	～	
	　　肘　　関節	右		～	～	～	
		左		～	～	～	
	　　手　　関節	右		～	～	～	
		左		～	～	～	
	　　股　　関節	右		～	～	～	
		左		～	～	～	
	　　膝　　関節	右		～	～	～	
		左		～	～	～	
	　　足　　関節	右		～	～	～	
		左		～	～	～	
	※ＭＭＴ（徒手筋力テスト）欄には、結果を０～５の数値にてご記入ください。	
22．回復の可能性と症状の固定についての意見	
	上記の障害状態を診断された日　　　年　　　月　　　日	
	症状の固定時期　　　　　　　　　　年　　　月　　　日頃	
年　　　月　 　　日　
　上記のとおり診断します。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地
病院又は診療所等の  名称
医師氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞

　	
	
	令和元年5月改訂