第2号様式(第2条関係)

栄養士名簿訂正及び栄養士免許証書換え交付申請書

年　　月　　日

　　青森県知事　　　　殿

青森県収入証紙貼付	　住所

　氏名	

　　下記のとおり登録事項に変更を生じたので、栄養士名簿の訂正及び栄養士免許証の書換え交付を申請します。
記

　1　変更事項　　変更前　　本籍
　　　　　　　　　　　　　　(国籍)
　　　　　　　　　　　　　 ふりがな
　　　　　　　　　　　　　 氏名
　　　　　　　　 変更後　　本籍
　　　　　　　　　　　　　　(国籍)
　　　　　　　　　　　　　 ふりがな
　　　　　　　　　　　　　 氏名
　2　変更年月日
　　添付書類　1　栄養士免許証
　　　　※　　 2　戸籍謄本、戸籍抄本、住民票の写し(住民基本台帳法第30条の45に規定する国籍等を記載したものに限る。)又は出入国管理及び難民認定法第19条の3各号に掲げる者については、旅券その他の身分を証する書類の写し
　注1　(国籍)の欄は、日本の国籍を有しない者が記載すること。
　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。

　　　　※ 「住民票の写し」については、中長期在留者等の外国人住民の場合に限られます（日本国籍の方は対象外）。

　（連絡先）電話番号