第1号様式(第2条関係)　(その2)
　	調理師名簿訂正と免許証の書換え交付とを同時に申請する場合	

調理師名簿訂正及び免許証書換え交付申請書
年　　月　　日

　　青森県知事　　　　殿
青森県収入証紙貼付	住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　	

　　下記のとおり登録事項に変更を生じたので、調理師名簿の訂正及び免許証の書換え交付を申請します。

記

　1　変更事項　変更前　本籍
　　　　　　　　　　　　(国籍)
　　　　　　　　 　　　ふりがな
　　　　　　　　 　　　氏名
　　　　　　　 変更後　本籍
　　　　　　　　　　　　(国籍)
　　　　　　　　　　 　ふりがな
　　　　　　　　　　 　氏名
　2　変更年月日　　　年　　　月　　　日
　　添付書類　※
　　1　調理師免許証
　　2　戸籍抄本、住民票の写し(住民基本台帳法第30条の45に規定する国籍等を記載したものに限る。)又は出入国管理及び難民認定法第19条の3各号に掲げる者については、旅券その他の身分を証する書類の写し
　(注)　1　(国籍)の欄は、日本に国籍を有しない者が記載すること。
　　　　2　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。

　　　　※ 「住民票の写し」については、中長期在留者等の外国人住民の場合に限られます（日本国籍の方は対象外）。

　（連絡先）電話番号