第１号様式（第４条関係）
被災宅地危険度判定士登録申請書

　　年　　 月　　 日

　青森県知事　殿

  私は、青森県被災宅地危険度判定士登録要領第３条各号の一に該当し、第９条の講習会を修了したので、第４条第１項の規定により、被災宅地危険度判定士の登録を申請します。
　なお、以下の内容を第５条第１項の名簿に登載すること及び当該登録名簿を居住する市町村へ提供することについて、同意します。

ふ り が な
申請者氏名	
                           	生年月日	年　　月　　日生	
 居住地住所	 〒　　　　　                                      
                                                     TEL　  （    ）	
連絡用
メールアドレス	　　　　　　　　　　　　　　＠	
		
勤務先	名称
所属		
	住所	 〒　　　　　                                      
                                                     TEL　  （    ）	

  裏面の被災宅地危険度判定士登録対象種別及び証明書類等一覧を参考に、該当する登録対象種別のいずれか一つの欄に○を付け、（　　）に種別番号を記載してください。
登録対象種別	青森県被災宅地危険度判定士登録要領　第３条第１号該当
（宅地造成等規制法施行令第17条各号又は都市計画法施行規則第19条第１号イからチまでに該当する者）	

（　　　）	
	青森県被災宅地危険度判定士登録要領　第３条第２号該当
（国、地方公共団体等の職員及びこれらの職員であった者で、土木、建築又は宅地開発の技術に関して３年以上の実務の経験を有する者）	

（　　　）	
	青森県被災宅地危険度判定士登録要領　第３条第３号該当
（国、地方公共団体等の職員及びこれらの職員であった者で、宅地開発に関して10年以上の実務の経験を有する者）	

（　　　）	
	青森県被災宅地危険度判定士登録要領　第３条第４号該当
（建築士法による二級建築士として４年以上の実務の経験を有する者、建設業法による土木・建築・造園に関する一級施工管理の資格を有する者、二級施工管理の資格を有し、５年以上の実務の経験を有する者など、知事が前各号に掲げる者と同等以上の知識及び経験を有する者と認めた者）	

（　　　）	

（添付書類）
　・裏面の被災宅地危険度判定士登録対象種別及び証明書類等一覧に定める書類
　・要領第９条の講習会の受講修了証の写し又は他の都道府県知事が発行した被災宅地危険度判定士の認
　定証の写し
　・写真（申請前６月以内に脱帽して正面から撮影した縦３ｃｍ、横２．５ｃｍのもの。
裏面には撮影年月日及び氏名を記載すること。）１枚
（注）メールアドレスは、判定活動の情報提供や参集依頼、更新手続、講習会、訓練のお知らせ等の被災宅地危険度判定に関することのみに使用します。

登　録　番　号	有　効　期　限	
           	
Ａ２－　　　　　　	， 　．   ．