第6号様式(第11条関係)
年　　月　　日

　　　　青森県知事　　　　殿

申請者　住所 (法人にあつては、主たる事務所の所在地)
氏名 (法人にあつては、名称及び代表者の氏名)　

土地使用料(駐車料)減免申請書

　　下記により土地使用料(駐車料)の減免を受けたいから申請します。

記

　1　減免を受けようとする理由

　2　減免を受けようとする額

　3　その他参考となる事項

　注1　氏名を記載し、押印することに代えて、署名することができる。
　　2　用紙の大きさは、日本工業規格A4縦長とする。