第19号様式(第2条関係)
　(表面)
　	※狩猟免状の番号	第　　　　　号	
	※講習の受講	　	
	※適性検査の結果	視力	聴力	運動能力	
		　	　	　	
※整理番号			※適性検査の免除		
狩猟免許有効期間更新申請書
年　　月　　日　　
　青森県知事　　　　殿
　狩猟免許の有効期間の更新を受けたいので、鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第51条第1項の規定により下記のとおり申請します。
記	
ふりがな
氏名	　	　　	　	
			　	青森県収入証紙貼付欄	　	
生年月日	年　　月　　日　	性別	男・女				
住所	　				
電話番号	　				
		　	
(1)　現に有効な狩猟免許の種類及び使用しようとする猟具の種類並びに第一種銃猟免許又は第二種銃猟免許に係る銃器の所持の許可に係る許可証の番号及び交付年月日	
網猟免許	1　網	
わな猟免許	2　わな	
第一種銃猟免許	3　ライフル銃	銃器の所持の許可に係る許可証の番号及び交付年月日	第　　    号　　　　 年　 月 　日交付	
	4　散弾銃			
第二種銃猟免許	5　空気銃(圧縮ガスを使用するものを含む。)			
(2)　現に有効な狩猟免許を与えた都道府県知事名並びに狩猟免状の番号及び交付年月日	
知事	     　 第 　  号 　　　年　月　日交付	
(3)　有効期間満了前の更新
　　同一登録年度において現に有効な狩猟免許と異なる種類の狩猟免許に係る狩猟免許申請書又は狩猟免許有効期間更新申請書を提出している場合は、その狩猟免許の種類	
網猟免許(新規・更新)・わな猟免許(新規・更新)・第一種銃猟免許(新規・更新)・第二種銃猟免許(新規・更新)	

　(裏面)
(4)　受けようとする適性検査の期日及び場所	
期日	　	
場所	　	
(5)　個人情報の取扱いについて
　　申請者の個人情報は、狩猟に係る行政事務の手続等を効率化し、狩猟者情報として蓄積するため、申請者の同意が得られた場合は、国が提供する情報システムにより一元管理することとしています(狩猟に係る行政事務以外の目的で申請者の個人情報を使用することはありません。)。	
個人情報の提供(国が提供する情報システムでの管理)の同意	1　同意する　2　同意しない	
　注1　有効期間の更新を受けようとする狩猟免許の種類ごとに申請書を提出すること。
　　2　文字は、楷書で明瞭に記載すること。
　　3　(1)は、狩猟免許の種類及び該当する番号を○で囲むこと。
　　4　(3)は、該当する狩猟免許の種類及び提出している狩猟免許申請書又は狩猟免許有効期間更新申請書の別を○で囲むこと。
　　5　(5)は、該当する番号を○で囲むこと。
　　6　申請前6月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景の縦3.0センチメートル横2.4センチメートルの写真で、その裏面に氏名及び撮影年月日を記載したもの1枚を添付すること。
　　7　申請者が第一種銃猟免許又は第二種銃猟免許に係る銃器の所持の許可を現に受けている場合は、当該許可に係る許可証の写しを添付すること。
　　8　申請者が第一種銃猟免許又は第二種銃猟免許に係る銃器の所持の許可を現に受けていない場合は、鳥獣の保護及び管理並びに狩猟の適正化に関する法律第40条第2号から第4号までに該当するかどうかについての医師の診断書を添付すること。
　　9　※欄には、記載しないこと。
　　10　用紙の大きさは、日本産業規格A4縦長とする。