更新日：2012年4月18日 障害福祉課
申請書類記載要領等
各種申請・届出様式一覧
事業所の新規指定に関する申請様式
事業所指定申請 サービス別申請書類一覧[Excel:46KB]  55KB
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| 就労継続支援Ｂ型事業所指定申請等事前協議書[Excel:35KB] |
| 指定障害福祉サービス事業所、指定障害者支援施設、指定相談支援事業所指定申請書（様式第１号）[Excel:33KB] |
| 特定障害福祉サービス事業所、指定障害者支援施設変更指定申請書（様式第１－２号）[Excel:21KB] |
| 他の法律において既に指定を受けている事業等について（様式第１号別紙）[Excel:32KB] |
| 障害福祉サービス事業等開始届出書（第７号様式）[Word:7KB] ※様式第１号とあわせて提出してください。 |
| 付表１～付表１４[Excel:312KB] 330KB
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| 様式第５号（別紙１～別紙１４）[Excel:146KB] |
| 別添７（別紙１－１～別紙１３）[Excel:280KB] |
| 参考様式１～参考様式９[Excel:81KB] |
| リハビリテーションマネジメントの基本的考え方及び加算に関する事務処理手順例[PDF:164KB] 様式例[Excel:117KB] |
| 栄養マネジメント加算及び経口移行加算に関する事務処理手順例[PDF:107KB] 様式例[Excel:95KB] |
| 新規に障害福祉サービス事業所としての指定を受けたい場合は、指定を受けたい障害福祉サービスごとに必要となる書類を全て作成した上で、指定を受けたい月の前月１日までに県障害福祉課あてに申請書類を提出してください。 |
事業所の変更に関する届出様式
| 変更届出書（様式第２号）[Excel:25KB] |
| 障害福祉サービス事業等変更届出書（様式第８号）[Word:19KB] ※様式第２号とあわせて提出してください。 |
| 事業所の指定内容に変更が生じた場合は、変更内容がわかる書類を添付した上で、変更の日から１０日以内に県障害福祉課に届け出てください。 ただし、届出に係る加算等（算定される単位数が増えるものに限る。）については、利用者や指定相談支援事業者等に対する周知期間を確保する観点から、届出が毎月１５日以前になされた場合には翌月から、１６日以降になされた場合には翌々月から算定を開始することとなります。 |
| 報酬単価見直し調書（生活介護・施設入所支援）[Excel:34KB] |
事業所の廃止・休止・再開に関する届出様式
| 廃止・休止・再開届出書（様式第３号）[Excel:20KB] |
| 障害福祉サービス事業等廃止（休止）届出書（様式第９号）[Word:20KB] ※様式第３号とあわせて提出してください。 |
| 廃止・休止・再開の日から１０日以内に届け出てください。 なお、事業の再開に係る届出については、当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態が休止前と異なる場合には、勤務体制・形態一覧表を添付してください。 |
施設の指定辞退に関する届出様式
| 指定辞退届出書（様式第４号）[Excel:20KB] |
| 指定を辞退する日の３月前までに届け出てください。 |
通院等乗降介助の申請について
| 居宅介護・重度訪問介護事業者において通院等乗降介助を実施する場合は、下記書類を添付して、通院等乗降介助サービスの開始予定日の前月１日までに提出してください。 【事業所の新規申請による場合】 ※指定申請書類一式に次の書類を添付する。 1）通院等乗降介助に使用する車両の車検証の写し 2）当該車両を運転する従業者の免許証の写し 3）道路運送法上の許可書の写し 【変更届による場合】 1）変更届出書（様式第2号） 2）障害福祉サービス事業等変更届出書（第8号様式） 3）従業者の勤務の体制及び形態一覧表（別紙2） 4）通院等乗降介助に使用する車両の車検証の写し 5）当該車両を運転する従業者の免許証の写し 6）道路運送法上の許可書の写し 7）運営規程（変更前・変更後の内容を変更届出書に記載するとともに、変更前・変更後の運営規程を各1部添付してください。） |
お問い合わせ
障害福祉課障害者支援グループ
電話：017-734-9308
FAX：017-734-8092