更新日：2010年12月3日 高齢福祉保険課
- 指定申請手続について
-
指定申請様式
青森県指定居宅サービス事業所等の指定等に関する要綱
特別地域加算の対象となる地域一覧 - みなし指定について ※ みなし指定が不要な場合の届出等について掲載しています。
指定申請手続について
（１）事前準備 ～ 指定の要件（基準）の確認
指定事業者になるためには、厚生労働省令で定める人員、設備及び運営に関する基準を満たさなければなりませんので、あらかじめ指定の要件（基準）を確認してください。
なお、指定基準等を知りたい方は、厚生労働省令などをまとめた「介護保険六法」などの一般書籍や、以下のページなどを参考に確認してください。
「介護保険制度関連法令・通知」のページへ
なお、指定基準等を知りたい方は、厚生労働省令などをまとめた「介護保険六法」などの一般書籍や、以下のページなどを参考に確認してください。
「介護保険制度関連法令・通知」のページへ
- 事業所の開設者申請者が法人格を有していないと指定は受けられません。
- 法人の定款には介護保険事業を実施することについての記載が必要です。なお、既に法人格を有している場合でも、新たに介護保険事業を始める場合は、定款の記載の変更手続きが必要となる場合がありますのでご注意ください。
（２）事前相談
指定申請にあたっては、必ず事前に高齢福祉保険課にご相談ください。
なお、地域密着型サービス事業の指定申請については、各市町村の介護保険担当課にご相談ください。
なお、地域密着型サービス事業の指定申請については、各市町村の介護保険担当課にご相談ください。
-
来庁を希望される場合は必ず電話で予約してください。
＜来庁予約連絡先＞
高齢福祉保険課介護事業者グループ
電話番号：０１７－７３４－９２９９ ・ ９２９７
受付時間：９時～１２時、１３時～１７時
（３）申請書類等の作成と提出
指定申請のための書類は定められた様式により作成し、高齢福祉保険課介護事業者グループ宛て提出してください。
「指定申請様式」へ
＜書類提出先＞
高齢福祉保険課介護事業者グループ宛
〒０３０－8570 青森市長島１丁目１－１
「指定申請様式」へ
＜書類提出先＞
高齢福祉保険課介護事業者グループ宛
〒０３０－8570 青森市長島１丁目１－１
- 申請書類は、遅くとも事業開始予定日の１ヶ月前までには提出してください。
（４）審査から指定まで
提出いただいた書類について審査を行い、審査がとおった事業所について介護サービス事業者として指定します。
なお、指定となった事業所に対しては指定された旨を通知するとともに、県報に登載して公示します。
なお、指定となった事業所に対しては指定された旨を通知するとともに、県報に登載して公示します。
- 申請書類は必ずしも１回で受理できるとは限りません。内容に不備や不足がある場合は、修正や追加書類の提出を求めることがあります。
指定申請様式
指定（許可）申請に係る添付書類一覧
| 番号 | 様式名 | PDF形式 | その他形式 |
|---|---|---|---|
| １ | 訪問介護・介護予防訪問介護事業所の指定（許可）申請に係る添付書類一覧 | PDF  13KB
|
Word  54KB
|
| ２ | 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護事業所の指定（許可）申請に係る添付書類一覧 | PDF 12KB
|
Word 57KB
|
| ３ | 訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定（許可）申請に係る添付書類一覧 | PDF 11KB
|
Word 56KB
|
| ４ | 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定（許可）申請に係る添付書類一覧 | PDF 12KB
|
Word 55KB
|
| ５ | 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定（許可）申請に係る添付書類一覧 | PDF 11KB
|
Word 54KB
|
| ６ | 通所介護・介護予防通所介護事業所の指定（許可）申請に係る添付書類一覧 | PDF 13KB
|
Word 61KB
|
| ７ | 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定（許可）申請に係る添付書類一覧 | PDF 12KB
|
Word 60KB
|
| ８ | 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定（許可）申請に係る添付書類一覧 | PDF 14KB
|
Word 60KB
|
| ９ | 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定（許可）申請に係る添付書類一覧 | PDF 12KB
|
Word 57KB
|
| １０ | 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定（許可）申請に係る添付書類一覧 | PDF 13KB
|
Word 63KB
|
| １１ | 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定（許可）申請に係る添付書類一覧 | PDF 12KB
|
Word 53KB
|
| １２ | 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定（許可）申請に係る添付書類一覧 | PDF 11KB
|
Word 54KB
|
| １３ | 居宅介護支援事業所の指定（許可）申請に係る添付書類一覧 | PDF 11KB
|
Word 51KB
|
| １４ | 介護老人福祉施設の指定（許可）申請に係る添付書類一覧 | PDF 12KB
|
Word 61KB
|
| １５ | 介護老人保健施設の指定（許可）申請に係る添付書類一覧 | PDF 12KB
|
Word 62KB
|
| １６ | 介護療養型医療施設の指定（許可）申請に係る添付書類一覧 | PDF 12KB
|
Word 63KB
|
（１）申請書
| 様式番号 | 様式名 | PDF形式 | その他形式 |
|---|---|---|---|
| 第１号様式 | 指定居宅サービス事業所・指定介護予防サービス事業所・指定居宅介護支援事業所・介護保険施設指定（許可）申請書 | PDF (65.4kb) | Word (99.5kb) |
（２）付表
| 様式番号 | 様式名 | PDF形式 | その他形式 |
|---|---|---|---|
| 付表１－１ | 訪問介護・介護予防訪問介護事業者の指定に係る記載事項 | PDF (44.3kb) | Word (62.5kb) |
| 付表１－２ | 訪問介護・介護予防訪問介護を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 | PDF (29.3kb) | Word (41.5kb) |
| 付表２ | 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項 | PDF (43.9kb) | Word (61.5kb) |
| 付表３ | 訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項 | PDF (24kb) | Word (66.5kb) |
| 付表３－２ | 訪問看護・介護予防訪問看護を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 | PDF (32.3kb) | Word (44.0kb) |
| 付表４ | 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 | PDF (39.1kb) | Word (54.5kb) |
| 付表５ | 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項 ※平成21年度制度改正に伴い様式修正 | PDF (16kb) | Word (56kb) |
| 付表６－１ | 通所介護（療養通所介護）・介護予防通所介護事業所の指定に係る記載事項 | PDF (102kb) | Word (137kb) |
| 付表６－２ | 通所介護・介護予防通所介護事業を事業を所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 | ||
| 付表７－１ | 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業部の指定に係る記載事項（介護老人保健施設） | PDF (104kb) | Word (157kb) |
| 付表７ | 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項（病院・診療所） | PDF (104kb) | Word (151kb) |
| 付表８－１ | 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（単独型） | PDF (57.2kb) | Word (79.0kb) |
| 付表８－２ | 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（空床利用型・併設事業所型） | PDF (62.7kb) | Word (79.5kb) |
| 付表８－３ | 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項（本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業型） | PDF (62.5kb) | Word (86.0kb) |
| 付表９ | 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項 | PDF (20kb) | Word (72kb) |
| 付表１０ | 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所指定に係記記載事項 | PDF (53.9kb) | Word (74.5kb) |
| 付表１１ | 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項 | PDF (48.3kb) | Word (67.5kb) |
| 付表１２ | 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項 | PDF (44.6kb) | Word (61.5kb) |
| 付表１３ | 指定住宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 | PDF (39.0kb) | Word (54.5kb) |
| 付表１４ | 介護老人福祉施設の指定に係る記載事項 | PDF (24kb) | Word (80kb) |
| 付表１５－１ | 介護老人保健施設の許可に係る記載事項（その１） | PDF (16kb) | Word (60kb) |
| 付表１５－２ | 介護老人保健施設の許可に係る記載事項（その２） | PDF (16kb) | Word (64kb) |
| 付表１６－１ | 介護療養型医療施設の指定に係る記載事項（病院による場合） | PDF (53.6kb) | Word (68.5kb) |
| 付表１６－２ | 介護療養型医療施設の指定に係る記載事項（診察所による場合） | PDF (37.4kb) | Word (55.5kb) |
（３）参考様式
| 様式番号 | 様式名 | PDF形式 | その他形式 |
|---|---|---|---|
| 参考様式１ | 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 | PDF (12KB) | Excel (22.5KB) |
| 参考様式２ | 経歴書 | PDF (40KB) | Word (44KB) |
| 参考様式３ | 平面図 | PDF (4KB) | Excel (20.0KB) |
| 参考様式４ | 居室面積等一覧表 | PDF (12KB) | Excel (24KB) |
| 参考様式５ | 設備・備品等一覧表 | PDF (13.5KB) | Word (26.0KB) |
| 参考様式６ | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概念 | PDF (12.6KB) | Word (26.0KB) |
| 参考様式７ | サービス提供実施単位一覧表 | PDF (18.9KB) | Word (28.0KB) |
| 参考様式８－１ | 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地 | Excel (20.0KB) | |
| 参考様式８－２ | 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地（指定介護予防サービ事業者） | Excel (20.0KB) | |
| 参考様式９－１－１ | 介護保険法第７０条第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書（居宅サービス） | PDF (28KB) | Word (48KB) |
| 参考様式９－１－２ | 介護保険法第１１５条の２第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書（介護予防サービス） | PDF (28KB) | Word (48KB) |
| 参考様式９－１－３ | 介護保険法第７９条第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書（居宅介護支援） | PDF (20KB) | Word (48KB) |
| 参考様式９－１－４ | 介護保険法第８６条第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書（介護老人福祉施設） | PDF (20KB) | Word (52KB) |
| 参考様式９－１－５ | 介護保険法第９４条第３項各号の規定に該当しない旨の誓約書（介護老人保健施設） | PDF (20KB) | Word (44KB) |
| 参考様式９－１－６ | 介護保険法第１０７条第３項各号の規定に該当しない旨の誓約書（介護療養型医療施設） | PDF (20KB) | Word (48KB) |
| 参考様式９－２ | 役員名簿 | PDF (30.1KB) | Word (49.5KB) |
| 参考様式１０ | 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | PDF (92.6KB) | Word (87.5KB) |
| ファイル名 | PDF形式 | その他形式 |
|---|---|---|
| 青森県指定居宅サービス事業所、指定居宅介護支援事業所、介護保険施設及び指定介護予防サービス事業所の指定等に関する要綱 | PDF 16KB
|
一太郎  31KB
|
特別地域加算の算定があるサービス：訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、福祉用具貸与、居宅介護支援
| ファイル名 | PDF形式 | その他形式 |
|---|---|---|
| 介護保険法における特別地域加算の対象となる地域一覧 （青森県における振興山村指定地域） |
PDF 21KB
|
Excel  42KB
|
みなし指定について
次のサービスは、みなし指定（医療みなし、施設みなし）されますので、指定申請は不要です。
事業を開始する場合は、高齢福祉保険課介護事業者グループにご連絡ください。（下記「お問い合わせ」参照）
平成21年4月から、保険医療機関の指定を受けている病院又は診療所については、（介護予防）通所リハビリテーション事業の指定があったものとみなされます。
なお、平成21年3月以前から、（介護予防）通所リハビリテーション事業の指定を受けている病院又は診療所については、指定が継続され、指定の有効期間満了日の翌日にみなし指定に切り替わります。（指定申請は不要です。）
事業を開始する場合は、高齢福祉保険課介護事業者グループにご連絡ください。（下記「お問い合わせ」参照）
平成21年4月から、保険医療機関の指定を受けている病院又は診療所については、（介護予防）通所リハビリテーション事業の指定があったものとみなされます。
なお、平成21年3月以前から、（介護予防）通所リハビリテーション事業の指定を受けている病院又は診療所については、指定が継続され、指定の有効期間満了日の翌日にみなし指定に切り替わります。（指定申請は不要です。）
| 保険医療機関が行う（介護予防）訪問看護 保険医療機関が行う（介護予防）訪問リハビリテーション 保険医療機関が行う（介護予防）居宅療養管理指導 保険医療機関が行う（介護予防）通所リハビリテーション 介護老人保健施設が行う（介護予防）通所リハビリテーション、（介護予防）短期入所療養介護 介護療養型医療施設が行う（介護予防）短期入所療養介護 |
みなし指定が不要な場合は、次の様式を提出して下さい。
| 様式番号 | 様式名 | PDF形式 | その他形式 |
|---|---|---|---|
| 第2号様式 | 指定を不要とする旨の届出書 | PDF 7KB | Word 30KB |
お問い合わせ
高齢福祉保険課介護事業者グループ
電話：017-734-9299・9297
FAX：017-734-8090