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更新日付:2017年5月8日 高齢福祉保険課

介護保険事業者の指定申請手続

・指定申請書の添付書類として、「社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票」様式(PDF) (Word)を掲載しました。(平成29年7月1日以降に事業を開始する場合は添付が必要です。)

指定申請手続について

(1)事前準備 ~ 指定の要件(基準)の確認
 指定事業者になるためには、厚生労働省令で定める人員、設備及び運営に関する基準を満たさなければなりませんので、あらかじめ指定の要件(基準)を確認してください。
 なお、指定基準等を知りたい方は、厚生労働省令などをまとめた「介護保険六法」などの一般書籍や、以下のページなどを参考に確認してください。

 「介護保険制度関連法令・通知」のページへ
  • 事業所の開設者申請者が法人格を有していないと指定は受けられません。
  • 法人の定款には介護保険事業を実施することについての記載が必要です。なお、既に法人格を有している場合でも、新たに介護保険事業を始める場合は、定款の記載の変更手続きが必要となる場合がありますのでご注意ください。
(2)事前相談
 指定申請にあたっては、必ず事前に高齢福祉保険課にご相談ください。
 また併せて、事業所を開設予定の市町村の介護保険担当課に対しても必ず事前協議を行っていただく必要があります。
 市町村への事前協議終了後は事前協議報告書を作成の上、指定申請書類提出の際に併せて高齢福祉保険課まで提出してください。
 なお、地域密着型サービス事業の指定申請については、各市町村の介護保険担当課にご相談ください。

 事前協議報告書(サービス種類毎にシートが分かれています)(平成28年4月見直し後様式)エクセルファイル[101KB]
  • 来庁を希望される場合は必ず電話で予約してください。
     <来庁予約連絡先>
     高齢福祉保険課介護事業者グループ
     電話番号:017-734-9299 ・9297
     受付時間:9時~12時、13時~17時
(3)申請書類等の作成と提出
 指定申請のための書類は定められた様式により作成し、高齢福祉保険課介護事業者グループ宛て提出してください。

 「指定申請様式」へ
 <書類提出先>
 高齢福祉保険課介護事業者グループ宛
 〒030-8570 青森市長島1丁目1-1
  • 申請書類は、遅くとも事業開始予定日の1ヶ月前までには提出してください。
(4)審査から指定まで
 提出いただいた書類について審査を行い、審査がとおった事業所について介護サービス事業者として指定します。
 なお、指定となった事業所に対しては指定された旨を通知するとともに、県報に登載して公示します。
  • 申請書類は必ずしも1回で受理できるとは限りません。内容に不備や不足がある場合は、修正や追加書類の提出を求めることがあります。

指定申請様式

指定(許可)申請に係る添付書類一覧
番号 様式名 PDF形式 その他形式
1 訪問介護・介護予防訪問介護事業所の指定(許可)申請に係る添付書類一覧 PDF PDFファイル 13KB Wordワードファイル[53KB]
2 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護事業所の指定(許可)申請に係る添付書類一覧 PDF PDFファイル 12KB Word ワードファイル 57KB
3 訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定(許可)申請に係る添付書類一覧 PDF PDFファイル 11KB Word ワードファイル 56KB
4 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定(許可)申請に係る添付書類一覧 PDF PDFファイル 12KB Word ワードファイル 55KB
5 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定(許可)申請に係る添付書類一覧 PDF PDFファイル 11KB Word ワードファイル 54KB
6 通所介護・介護予防通所介護事業所の指定(許可)申請に係る添付書類一覧 PDF PDFファイル 13KB Word ワードファイル 61KB
7 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定(許可)申請に係る添付書類一覧 PDF PDFファイル 12KB Word ワードファイル 60KB
8 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定(許可)申請に係る添付書類一覧 PDF PDFファイル 14KB Word ワードファイル 60KB
9 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定(許可)申請に係る添付書類一覧 PDF PDFファイル 12KB Word ワードファイル 57KB
10 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所の指定(許可)申請に係る添付書類一覧 PDF PDFファイル 13KB Word ワードファイル 63KB
11 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定(許可)申請に係る添付書類一覧 PDF PDFファイル 12KB Word ワードファイル 53KB
12 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定(許可)申請に係る添付書類一覧 PDF PDFファイル 11KB Word ワードファイル 54KB
13 居宅介護支援事業所の指定(許可)申請に係る添付書類一覧 PDF PDFファイル 11KB Word ワードファイル 51KB
14 介護老人福祉施設の指定(許可)申請に係る添付書類一覧 PDF PDFファイル 12KB Word ワードファイル 61KB
15 介護老人保健施設の指定(許可)申請に係る添付書類一覧 PDF PDFファイル 12KB Word ワードファイル 62KB
16 介護療養型医療施設の指定(許可)申請に係る添付書類一覧 PDF PDFファイル 12KB Word ワードファイル 63KB

(1)申請書
様式番号 様式名 ファイル
第1号様式 指定居宅サービス事業所・指定介護予防サービス事業所・指定居宅介護支援事業所・介護保険施設指定(許可)申請書 Excelエクセルファイル[56KB]

(2)付表
様式番号 様式名 PDF形式 その他形式
付表1-1 訪問介護・介護予防訪問介護事業者の指定に係る記載事項 PDF (44.3kb) Word (62.5kb)
付表1-2 訪問介護・介護予防訪問介護を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 PDF (29.3kb) Word (41.5kb)
付表2 訪問入浴介護・介護予防訪問入浴介護事業所の指定に係る記載事項 PDF (43.9kb) Word (61.5kb)
付表3 訪問看護・介護予防訪問看護事業所の指定に係る記載事項 PDF (24kb) Word (66.5kb)
付表3-2 訪問看護・介護予防訪問看護を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 PDF (32.3kb) Word (44.0kb)
付表4 訪問リハビリテーション・介護予防訪問リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項 PDF (39.1kb) Word (54.5kb)
付表5 居宅療養管理指導・介護予防居宅療養管理指導事業所の指定に係る記載事項
※平成21年度制度改正に伴い様式修正
PDF (16kb) Word (56kb)
付表6-1 通所介護(療養通所介護)・介護予防通所介護事業所の指定に係る記載事項 PDF (102kb) Word (137kb)
付表6-2 通所介護・介護予防通所介護事業を所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項 PDFPDFファイル[72KB] Wordワードファイル[34KB]
付表7-1 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業部の指定に係る記載事項(介護老人保健施設) PDF (104kb) Word (157kb)
付表7 通所リハビリテーション・介護予防通所リハビリテーション事業所の指定に係る記載事項(病院・診療所) PDF (104kb) Word (151kb)
付表8-1 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(単独型) PDF (57.2kb) Word (79.0kb)
付表8-2 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(空床利用型・併設事業所型) PDF (62.7kb) Word (79.5kb)
付表8-3 短期入所生活介護・介護予防短期入所生活介護事業所の指定に係る記載事項(本体施設が特別養護老人ホーム以外の場合の併設事業型) PDF (62.5kb) Word (86.0kb)
付表9 短期入所療養介護・介護予防短期入所療養介護事業所の指定に係る記載事項 PDF (20kb) Word (72kb)
付表10 特定施設入居者生活介護・介護予防特定施設入居者生活介護事業所指定に係記記載事項 PDF (53.9kb) Word (74.5kb)
付表11 福祉用具貸与・介護予防福祉用具貸与事業所の指定に係る記載事項 PDF (48.3kb) Word (67.5kb)
付表12 特定福祉用具販売・特定介護予防福祉用具販売事業所の指定に係る記載事項 PDF (44.6kb) Word (61.5kb)
付表13 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項 PDF (39.0kb) Word (54.5kb)
付表14 介護老人福祉施設の指定に係る記載事項 PDF (24kb) Word (80kb)
付表15-1 介護老人保健施設の許可に係る記載事項(その1) PDF (16kb) Word (60kb)
付表15-2 介護老人保健施設の許可に係る記載事項(その2) PDF (16kb) Word (64kb)
付表16-1 介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(病院による場合) PDF (53.6kb) Word (68.5kb)
付表16-2 介護療養型医療施設の指定に係る記載事項(診察所による場合) PDF (37.4kb) Word (55.5kb)
(3)参考様式
様式番号 様式名 PDF形式 その他形式
参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 PDF (12KB) Excel (22.5KB)
参考様式2 経歴書 PDF (40KB) Word (44KB)
参考様式3 平面図 PDF (4KB) Excel (20.0KB)
参考様式4 居室面積等一覧表 PDF (12KB) Excel (24KB)
参考様式5 設備・備品等一覧表 PDF (13.5KB) Word (26.0KB)
参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概念 PDF (12.6KB) Word (26.0KB)
参考様式7 サービス提供実施単位一覧表 PDF (18.9KB) Word (28.0KB)
参考様式8-1 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地   Excel (20.0KB)
参考様式8-2 受託居宅サービス事業者が事業を行う事業所の名称及び所在地並びに当該事業者の名称及び所在地(指定介護予防サービ事業者)   Excel (20.0KB)
参考様式9-1-1 介護保険法第70条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(居宅サービス) PDF (28KB) Word (48KB)
参考様式9-1-2 介護保険法第115条の2第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(介護予防サービス) PDF (28KB) Word (48KB)
参考様式9-1-3 介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(居宅介護支援) PDF (20KB) Word (48KB)
参考様式9-1-4 介護保険法第86条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書(介護老人福祉施設) PDF (20KB) Word (52KB)
参考様式9-1-5 介護保険法第94条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書(介護老人保健施設) PDF (20KB) Word (44KB)
参考様式9-1-6 旧介護保険法第107条第3項各号の規定に該当しない旨の誓約書(介護療養型医療施設) PDF (20KB) Word (48KB)
参考様式9-2 役員名簿 PDF (30.1KB) Word (49.5KB)
参考様式10 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 PDF (92.6KB) Word (87.5KB)
(4)社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票(平成29年7月1日以降事業開始の場合、要添付)
平成29年4月25日付け厚生労働省通知「各業における新規許可申請時における社会保険及び労働保険の適用状況の確認について」PDFファイル[1334KB]により、平成29年7月1日以降に事業を開始する場合は、次の様式の項目に回答し、添付してください。
様式番号 様式名 PDF形式 その他形式
別紙1 社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票 PDFPDFファイル[233KB] Wordワードファイル[45KB]
※上記「社会保険及び労働保険への加入状況にかかる確認票」に関する参考リーフレット「社会保険(厚生年金・健康保険)への加入手続きはお済みですか?」PDFファイル[1389KB]


ファイル名 PDF形式 その他形式
青森県指定居宅サービス事業所、指定居宅介護支援事業所、介護保険施設及び指定介護予防サービス事業所の指定等に関する要綱 PDF PDFファイル 55KB 一太郎 一太郎ファイル 33KB

  特別地域加算の算定があるサービス:訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、福祉用具貸与、居宅介護支援
ファイル名 PDF形式 その他形式
介護保険法における特別地域加算の対象となる地域一覧
(青森県における振興山村指定地域)
PDF PDFファイル 21KB Excel エクセルファイル 42KB

みなし指定について

 次のサービスは、みなし指定(医療みなし、施設みなし)されますので、指定申請は不要です。
 事業を開始する場合は、高齢福祉保険課介護事業者グループにご連絡ください。(下記「お問い合わせ」参照)

 平成21年4月から、保険医療機関の指定を受けている病院又は診療所については、(介護予防)通所リハビリテーション事業の指定があったものとみなされます。 
 なお、平成21年3月以前から、(介護予防)通所リハビリテーション事業の指定を受けている病院又は診療所については、指定が継続され、指定の有効期間満了日の翌日にみなし指定に切り替わります。(指定申請は不要です。)
みなし指定されるサービス
保険医療機関が行う(介護予防)訪問看護
保険医療機関が行う(介護予防)訪問リハビリテーション
保険医療機関が行う(介護予防)居宅療養管理指導
保険医療機関が行う(介護予防)通所リハビリテーション
介護老人保健施設が行う(介護予防)通所リハビリテーション、(介護予防)短期入所療養介護
介護療養型医療施設が行う(介護予防)短期入所療養介護

 みなし指定が不要な場合は、次の様式を提出して下さい。
様式番号 様式名 PDF形式 その他形式
第2号様式 指定を不要とする旨の届出書 PDF 7KB Word 30KB

この記事についてのお問い合わせ

高齢福祉保険課介護事業者グループ
電話:017-734-9299・9297  FAX:017-734-8090

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