ホーム > 保健・医療・福祉 > 介護・高齢福祉 > 介護給付費算定に係る体制等に関する届出

更新日付:2017年9月8日 高齢福祉保険課

介護給付費算定に係る体制等に関する届出

・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表について、(別紙1)及び(別紙1-2)をまとめた様式としました。

介護職員処遇改善加算に係る届出書について
介護職員処遇改善加算に係る届出書様式等
様式番号 様式名 ファイル(PDF) ファイル(その他)
介護職員処遇改善加算に関する基本的考え並びに事務処理手順及び様式例の提示について

※平成29年3月9日付け老発0309第5号厚生労働省老健局長通知PDFファイル[1181KB]
PDFPDFファイル[1181KB]
「平成29年度介護報酬改定に関するQ&A(平成29年3月16日)の送付について
※平成29年3月16日付け厚生労働省老健局振興課・老人保健課事務連絡PDFファイル[116KB]
PDFPDFファイル[116KB]
平成29年度介護報酬改定による介護職員処遇改善加算の拡充について
※平成29年1月30日付け厚生労働省老健局振興課・老人保健課事務連絡PDFファイル[490KB]
PDFPDFファイル[490KB]
別紙様式2(及び添付書類1~3) 介護職員処遇改善計画書
※平成29年4月以降の様式です。
Excelエクセルファイル[335KB]
※上記介護職員処遇改善計画書と併せて、 「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」及び「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」も提出してください。 届出書(別紙2)Wordワードファイル[79KB]
一覧表(別紙1)及び(別紙1-2)エクセルファイル[861KB]
別紙様式3(及び添付書類1~3) 介護職員処遇改善実績報告書
・各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに提出する必要があります。
Excelエクセルファイル[127KB]
別紙様式4 特別な事情に係る届出書
・事業の継続を図るために、介護職員の賃金水準(加算による賃金改善分を除く)を引き下げた上で賃金改善を行う場合に必要な届出書です。
Excelエクセルファイル[36KB]
別紙様式5 変更届出書
・加算を取得する際に提出した届出書に変更(事業所等の増減など)があった場合に必要な届出書です。
Excelエクセルファイル[52KB]
参考 介護キャリア段位制度と介護職員処遇改善加算の関係に関するQ&A PDF PDFファイル 126KB

介護給付費算定に係る体制等状況等の届出の留意点及び届出方法等について
 「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」における「施設等の区分」、「人員配置区分」及び「その他該当する体制等」の内容に変更が生じる場合には、介護給付費算定に係る体制等に関する届出が必要です。

 介護給付費算定に係る事項を届出する場合は、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」(別紙2)及び「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」(別紙1または別紙1-2)により、必要な書類を添えて提出することとなります。
 以下に掲載している「介護給付費算定に係る届出留意事項一覧(添付様式一覧)」により、必要な添付書類等を確認した上で届出を行ってください。
  • 短期入所生活介護、短期入所療養介護及び特定入居者生活介護並びに指定施設サービスの届出に係る加算については、届出が受理された月の翌月(届出が受理された日が月の初日である場合は、当該月)からの算定となります。
  • 1.に掲げるサービス以外のサービスの届出に係る加算については、届出が毎月15日以前に受理された場合には翌月から、16日以降に受理された場合には翌々月からの算定となります。そのため、翌月から加算を算定する場合には、前月15日以前に届出が受理される必要がありますので、早めの提出をお願いします。
 加算が算定されなくなる変更があった場合は、当該事由の生じた日から算定されなくなりますので速やかな提出をお願いします。
届出様式等
介護給付費算定に係る届出留意事項一覧(添付様式一覧)
Excelエクセルファイル[488KB]

様式番号 様式名 ファイル(PDF) ファイル(その他)
別紙2 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(指定事業者用) PDF Word
別紙1及び別紙1-2 介護給付費算定に係る体制状況一覧表(居宅サービス・施設サービス・居宅介護支援・介護予防サービス)
※別紙1と別紙1-2をまとめました。(平成29年9月)
Excelエクセルファイル[907KB]

様式番号 様式名 ファイル
別紙5 指定居宅サービス事業者等による介護給付費の割引に係る割引率の設定について Excel エクセルファイル 35KB
別紙6 平面図 Excel エクセルファイル 32KB
別紙7 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
※加算算定を開始する月分(1か月分)の勤務形態一覧表を提出
Excel エクセルファイル 37KB
別紙8-1 緊急時訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書 平成27年3月18日変更 Excel エクセルファイル 37KB
別紙8-2 看護体制強化加算に係る届出書(訪問看護事業所) 平成27年4月6日変更 Excel エクセルファイル 56KB
別紙9 夜間看護体制に係る届出書 Excel エクセルファイル 31KB
別紙9-2 看護体制加算に係る届出書 平成27年3月18日変更 Excel エクセルファイル 68KB
別紙9-3 看護体制加算に係る届出書 Excel エクセルファイル 34KB
別紙9-4 看取り介護体制に係る届出書 平成27年3月18日変更 Excel エクセルファイル 34KB
別紙10 特定事業所加算に係る届出書(訪問介護事業所) 平成28年5月17日様式補足 Excelエクセルファイル[62KB]
別紙10-2 特定事業所加算に係る届出書(居宅介護支援事業所) 平成28年5月17日様式補足 Excelエクセルファイル[48KB]
別紙11 栄養マネジメントに関する届出書 Excel エクセルファイル 33KB
別紙12 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問入浴介護事業所)
平成27年4月6日変更
Excel エクセルファイル 59KB
別紙12-2 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問看護事業所) Excel エクセルファイル 33KB
別紙12-3 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)訪問リハビリテーション事業所) Excel エクセルファイル 31KB
別紙12-4 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)通所介護事業所・療養通所介護事業所) 平成27年4月6日変更 Excel エクセルファイル 61KB
別紙12-5 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)通所リハビリテーション事業所) 平成27年4月6日変更 Excel エクセルファイル 60KB
別紙12-6 サービス提供体制強化加算及び日常生活継続支援加算に関する届出書((介護予防)短期入所生活介護事業所・介護老人福祉施設・地域密着型介護老人福祉施設) 平成27年4月6日変更 Excel エクセルファイル 71KB
別紙12-7 サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)短期入所療養介護事業所・介護老人保健施設・介護療養型医療施設) 平成27年4月6日変更 Excel エクセルファイル 62KB
別紙12-14 サービス提供体制強化加算に関する届出書((指定介護予防)指定特定施設・指定地域密着型特定施設) 平成27年4月6日変更 Excel エクセルファイル 59KB
別紙13 夜勤職員配置加算に係る届出書(短期入所生活介護事業所・介護老人福祉施設) Excel
別紙13-2 夜勤職員配置加算に係る届出書(短期入所療養介護事業所(老健)・介護老人保健施設) Excel
別紙13・13-2
添付書類
夜勤職員配置加算の届出に係る勤務表 Excel
別紙14 認知症専門ケア加算に係る届出書 Excelエクセルファイル[33KB]
別紙15 介護老人保健施設(在宅強化型)の基本施設サービス費及び在宅復帰・在宅療養支援機能加算に係る届出 Excel エクセルファイル 45KB
別紙15-2 介護老人保健施設(療養型又は療養強化型)の基本施設サービス費に係る届出
Excel エクセルファイル 46KB
別紙16 訪問看護事業所における定期巡回・随時対応型訪問介護看護連携に係る届出書
Excel エクセルファイル 87KB
別紙17 定期巡回・随時対応サービスに関する状況等に係る届出書(訪問介護事業所) 平成27年4月6日変更 Excel エクセルファイル 54KB
別紙18 サービス提供責任者体制の減算に関する届出書
平成27年4月6日変更
Excel
別紙19 訪問リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出 平成27年4月6日変更 Excel
別紙20 通所リハビリテーション事業所における社会参加支援加算に係る届出 平成27年4月6日変更 Excel エクセルファイル 58KB
別紙21 施設等の区分及び大規模事業所該当の有無に係る届出書 Word
別紙22 通所系各種サービス体制に係る届出書 Word
別紙23 ユニットケア体制・準ユニットケア体制に係る届出書 Word
別紙24 介護療養型医療施設(療養機能強化型)の基本施設サービス費に係る届出 平成27年8月3日変更 Excelエクセルファイル[64KB]
別紙30-5 (特定診療費関係)重症皮膚腫瘍管理指導の施設基準に係る届出添付書類
Word
別紙30-6 (特定診療費関係)薬剤管理指導の施設基準に係る届出添付書類
Word
別紙30-7 (特定診療費関係)勤務する従事者の名簿
Word
別紙30-8 (特定診療費関係)理学療法、作業療法、言語聴覚療法又は集団コミュニケーション療法の施設基準に係る届出添付書類
Word
別紙30-9 (特定診療費・特別療養費関係)精神科作業療法の施設基準に係る届出添付書類
Word
別紙40-5 (特別療養費関係)重症皮膚腫瘍管理指導の施設基準に係る届出添付書類
Word
別紙40-6 (特別療養費関係)薬剤管理指導の施設基準に係る届出添付書類
Word
別紙40-7 (特別療養費関係)勤務する従事者の名簿
Word
別紙40-8 (特別療養費関係)言語聴覚療法の施設基準に係る届出添付書類
Word

居宅介護支援事業における特定事業所集中減算について
居宅介護支援事業における特定事業所集中減算の取扱いについて(平成28年2月一部改正後)PDFファイル[99KB]
(参考:介護保険最新情報Vol.553)居宅介護支援事業における特定事業所集中減算(通所介護・地域密着型通所介護)の取扱いについて(平成28年5月30日厚生労働省老健局振興課事務連絡)PDFファイル[117KB]
居宅介護支援事業における特定事業所集中減算に係る届出書(平成28年4月一部改正後様式)エクセルファイル[575KB]
(記載例)居宅介護支援事業における特定事業所集中減算に係る届出書エクセルファイル[103KB]
紹介率最高法人算出シートエクセルファイル[39KB]
(作成例)紹介率最高法人算出シートエクセルファイル[60KB]
理由書様式PDFファイル[75KB]

特別地域加算の対象となる地域一覧
 特別地域加算の算定があるサービス:訪問介護、訪問入浴介護、訪問看護、福祉用具貸与、居宅介護支援
ファイル名 ファイル(PDF) ファイル(その他)
介護保険法における特別地域加算の対象となる地域一覧
(青森県における振興山村指定地域)
PDF PDFファイル 21KB Excel エクセルファイル 42KB

この記事についてのお問い合わせ

高齢福祉保険課介護事業者グループ
電話:017-734-9299・9297  FAX:017-734-8090
報酬改定・加算算定・体制届等に関するお問い合せは「質問票」を御活用ください。
お電話でお問い合せいただきましても、「質問票」にまとめてくださいますよう御案内致しております。
大変申し訳ございませんが、お電話でのお問い合せは、お控えくださいますようよろしくお願い申し上げます。

この記事をシェアする

  • facebook
  • twitter
  • googleplus
  • LINE

フォローする

  • facebook
  • twitter

みなさんの声を聞かせてください

このページの内容に満足しましたか?

このページの情報は見つけやすかったですか?

送信前に確認

このページの県民満足度

県民満足度