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更新日付:2017年3月29日 保健衛生課

特定疾患治療研究事業 委託契約について

 次に掲げるすべての条件を満たしている場合、医療機関及び薬局において公費請求することができます。
(1)青森県と委託契約を締結した保険医療機関・保険薬局であること
(2)対象となる医療であること
(3)受給者証有効期間内であること

 なお、委託契約を希望する場合は、申出書( 1部 )及び委託契約書( 2部 )が必要となりますので、提出する際に、保健衛生課難病対策グループにご相談ください。
特定疾患治療研究事業委託契約の申出書
委託契約書
特定疾患治療研究事業委託契約変更届(名称や住所などに変更が生じたとき)
特定疾患治療研究事業委託契約解約届 (委託契約を解除するとき)

※ 作成に当たっては、下記の記載例等を参考にしてください。
委託契約書記載例 PDFファイル 97KB
押印の参考例 PDFファイル 70KB

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この記事についてのお問い合わせ

保健衛生課難病対策グループ
電話:017-734-9215  FAX:017-734-8047

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