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更新日付:2014年9月25日 保健衛生課

特定疾患治療研究事業 新規申請の手続きについて

住所地を管轄する保健所に、以下の必要書類を提出してください。
なお、認定になった場合は、保健所が申請書類を受理した日からの医療給付となります。
また、申請書類の用紙については、各保健所にもあります。
【一般の場合】
新規申請に必要な書類 入手先
1 特定疾患医療受給者証交付申請書 (申請書に記載する「生計中心者」はこちら PDFファイル 122KBで確認してください。) 交付申請書(第1号様式) PDFファイル 146KB
Word ワードファイル 68KB
一太郎 一太郎ファイル 68KB
2 臨床調査個人票(新規)
(医療機関に作成してもらってください)
ダウンロードページにジャンプ
3 医師の意見書
(必要な場合のみ医療機関に作成してもらってください)
意見書(第4号様式) PDFファイル 41KB
Word ワードファイル 31KB
一太郎 一太郎ファイル 26KB
4 世帯全員の住民票
(続柄の記載があるもの)
お住まいの市町村役場
5 医療保険証の写し            ―
6 生計中心者の所得税額等確認書類 ※1 入手先一覧 PDFファイル 96KB
7 被保険者の所得課税証明書 ※2
(ただし、生計中心者と被保険者が同一の場合、省略できます。)
お住まいの市町村役場
8 同意書
 加入している医療保険が地方職員共済組合 青森県支部の方は第12-2号様式、それ以外の方は第12-1号様式
同意書(第12-1,12-2号様式) PDFファイル 82KB
Word ワードファイル 27KB
一太郎 一太郎ファイル 42KB
9 生計中心者の扶養親族に関する調書
扶養親族調書 PDFファイル 51KB word ワードファイル 155KB

【重症の場合】
新規申請に必要な書類 入手先
1 特定疾患医療受給者証交付申請書 交付申請書(第1号様式) PDFファイル 146KB
Word ワードファイル 68KB
一太郎 一太郎ファイル 68KB
2 臨床調査個人票(新規)
(医療機関に作成してもらってください)
ダウンロードページにジャンプ
3 医師の意見書
(必要な場合のみ医療機関に作成してもらってください)
意見書(第4号様式) PDFファイル 41KB
Word ワードファイル 31KB
一太郎 一太郎ファイル 26KB
4 重症患者認定申請書
(「プリオン病」、「難治性の肝炎のうち劇症肝炎」、「重症急性膵炎」、「重症多形滲出性紅斑(急性期)」の申請では、不要です。)
重症患者認定申請書(第5号様式) PDFファイル 83KB
Word ワードファイル 50KB
一太郎 一太郎ファイル 42KB
5 身体障害者手帳(1級又は2級)の写し又は診断書
(「プリオン病」、「難治性の肝炎のうち劇症肝炎」、「重症急性膵炎」、「重症多形滲出性紅斑(急性期)」の申請では、不要です。)
※身体障害者手帳(1級又は2級)は手帳の障害名と特定疾患の疾患名が一致しているものを添付してください。
(診断書(第6号様式)に記載されている別表3「重症患者認定基準表、各疾患参考表」はこちら PDFファイル 230KBを参照してください。)
診断書(第6号様式) PDFファイル 52KB
Word ワードファイル 35KB
一太郎 一太郎ファイル 27KB
6 世帯全員の住民票
(続柄の記載があるもの)
お住まいの市町村役場
7 医療保険証の写し             ―
8 被保険者の所得課税証明書 ※2 お住まいの市町村役場
9 同意書
 加入している医療保険が地方職員共済組合 青森県支部の方は第12-2号様式、それ以外の方は第12-1号様式
同意書(第12-1,12-2号様式) PDFファイル 82KB
Word ワードファイル 27KB
一太郎 一太郎ファイル 42KB

【スモンの場合】
新規申請に必要な書類 入手先
1 特定疾患医療受給者証交付申請書 交付申請書(第1号様式) PDFファイル 146KB
Word ワードファイル 68KB
一太郎 一太郎ファイル 68KB
2 臨床調査個人票(新規)
(医療機関に作成してもらってください)
ダウンロードページにジャンプ
3 医師の意見書
(※必要な場合のみ医療機関に作成してもらってください)
意見書(第4号様式) PDFファイル 41KB
Word ワードファイル 31KB
一太郎 一太郎ファイル 26KB
4 スモン健康管理手帳            ―
5 世帯全員の住民票
(続柄の記載があるもの)
お住まいの市町村役場
6 医療保険証の写し            ―
7 被保険者の所得課税証明書 ※2 お住まいの市町村役場
8 同意書
 加入している医療保険が地方職員共済組合 青森県支部の方は第12-2号様式、それ以外の方は第12-1号様式
同意書(第12-1,12-2号様式) PDFファイル 82KB
Word ワードファイル 27KB
一太郎 一太郎ファイル 42KB

※1  6月30日までの申請には 前々年分の所得税 のものを添付、7月1日以降の申請には 前年分の所得税 のものを添付。
※2
 6月30日までの申請には 前年度の市町村民税 (前々年分所得による)のものを添付、7月1日以降の申請には 当年度の市町村民税 (前年分所得による)のものを添付。
<注意事項>
  • 疾患ごとの臨床個人調査票は 新規用 となります。
  • 臨床調査個人票の有効期間は発行から 6か月以内 、住民票の有効期間は発行から 3か月以内 です。
特定疾患医療受給者証の交付について
申請の受理から受給者証の交付までは、 約3か月 かかります。なお、審査の状況などによっては前後する場合があります。

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この記事についてのお問い合わせ

保健衛生課健康危機対策グループ
電話:017-734-9215  FAX:017-734-8047

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