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更新日付:2019年6月25日 保健衛生課

特定疾患治療研究事業 新規申請の手続について

住所地を管轄する保健所に、以下の書類を提出してください。
なお、認定になった場合は、保健所が申請書類を受理した日からの医療給付となります。
【プリオン病(ヒト由来乾燥硬膜移植によるクロイツフェルト・ヤコブ病に限る。)の場合】
新規申請に必要な書類 入手先
1 特定疾患医療受給者証交付申請書 交付申請書(第1号様式)PDFファイル[74KB]/ Wordワードファイル[21KB]
2 臨床調査個人票(新規)
(医療機関に作成してもらってください。)
臨床調査個人票(プリオン病)
※参考:特定疾患認定基準 PDFファイル 237KB
3 医師の意見書
(必要な場合のみ医療機関に作成してもらってください。)
意見書(第3号様式)PDFファイル[20KB]/wordワードファイル[16KB]
4 対象患者の現住所が確認できる書類
(住民票、運転免許証又は医療保険証等の写し)
5 医療保険証の写し
6 被保険者の所得課税証明書
(必要書類については、保健所にお問い合わせください。)
7 同意書 同意書(第9号様式)PDFファイル[23KB]/wordワードファイル[14KB]

【スモンの場合】
新規申請に必要な書類 入手先
1 特定疾患医療受給者証交付申請書 交付申請書(第1号様式)PDFファイル[74KB]/wordワードファイル[21KB]
2 臨床調査個人票(新規)
(医療機関に作成してもらってください。)
臨床調査個人票(スモン)
※参考:特定疾患認定規準 PDFファイル 237KB
3 医師の意見書
(※必要な場合のみ医療機関に作成してもらってください。)
意見書(第3号様式)PDFファイル[20KB]/wordワードファイル[16KB]
4 スモン健康管理手帳
5 対象患者の現住所が確認できる書類
(住民票、運転免許証又は医療保険証等の写し)
6 医療保険証の写し
7 被保険者の所得課税証明書
(必要書類については、保健所にお問い合わせください。)
8 同意書 同意書(第9号様式)PDFファイル[23KB]/wordワードファイル[14KB]

<注意事項>
  • 疾患ごとの臨床個人調査票は 新規用 となります。
  • 臨床調査個人票の有効期間は発行から 6か月以内 、住民票の有効期間は発行から 3か月以内 です。
特定疾患医療受給者証の交付について
申請の受理から受給者証の交付までは、 約3か月 かかります。なお、審査の状況などによっては前後する場合があります。

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この記事についてのお問い合わせ

保健衛生課難病対策グループ
電話:017-734-9215  FAX:017-734-8047

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