地域連携パス

　近年、医療環境の変化により、がん、脳卒中、心臓病などの病気になった場合、一つの病院では治療が完結せず、回復過程に沿って必要なサービスを受けるようになってきました。
　つまり、一人の患者が在宅に戻るまでには、回復過程に応じて、急性期を担う病院、回復期を担う病院、維持期を担う病院、診療所、介護保険施設、訪問看護ステーション、在宅介護支援センター、市町村など複数の機関と関係者が関わることになります。
　そのため、患者の回復のための達成目標を患者、関係者双方が共有し、サービスの連続性を確保するための具体的なツールが必要です。
　青森県では、平成１７年度から２ヶ年間の重点事業として、連携のツールである「地域連携パス」を開発し、普及を図る取組に着手しました。
　地域連携パスは、切れ目のないサービスを提供するため、より一層患者本位の視点に立ち、疾病の回復過程（時間軸）に沿った一連のサービスを体系化し、道筋（＝path）を示すものです。
　県では、この地域連携パスを「急性期から慢性期に至る医療機関の連携パスを地域まで延長し、保健・福祉のサービスを連動させるもの」と定義しました。

　これは、地域連携パスの具体的流れです。
　各病院の地域医療連携室等が連携のための情報発信や集約の窓口として重要なポイントになると考えます。

　地域連携パスは連携のためのツールです。
　これを運用し定着を図ることによって、患者の一生を住み慣れた地域でサポートする体制づくりにつなげたいと考えています。
　地域連携パスはサービス提供者と利用者が１セットです。期待する効果としては、
　○サービス提供者が地域の資源を有効活用し、適時適切な保健・医療・福祉サービスを提供できる
　○利用者自身が自分の状況を理解し、提供されているサービスを確認でき、療養生活全体を見渡すことができる
　などが挙げられます。
　この効果を引き出すためには、それぞれの機関の機能に応じたサービス提供、サービスの質の向上、利用者の意識啓発、関係者の認識共有などが必要になってきます。

　事業の実施圏域は八戸圏域と下北圏域の２ヶ所です。
　双方の圏域は、郡市医師会を中心とした医療連携や看護と介護の自主的ネットワークなど、基盤となる連携ネットワークを有しています。
　また、社会資源の量的状況が異なる地域で展開することによって、今後、県内外の類似圏域のモデルになりうる可能性もあります。

　これは、平成１７年度の開発にむけた全体計画です。
　まず、各圏域に管理者レベルの検討会を設置し、地域連携パスの対象疾病やデザインの検討などを行い、次に実務者レベルのワーキンググループを設置し具体的なパスの作成、運用方法の検討などを行いました。
　この過程において最も重要なことは、関係者の認識の共有です。
　地域連携パスのモデル疾病は両実施圏域が脳血管疾患を選択し、１２月に試案が作成され、平成１８年２月から７月まで試行しました。

　各実施地域、検討会１５名程度で年３回開催、ワーキンググループ１５名程度で年５回開催し、検討を重ねています。
　また、必要がある場合には、随時地域の関係者に参加していただいています。

　地域連携パスの対象疾病は、脳血管疾患を選択しています。
　理由は、症例数が多い、多職種が関与する、ノウハウを他の疾病に転用できるなどです。
　○八戸圏域では、標準ラインを把握するため障害中等度のケースを２パターン、
　○下北圏域では、在宅をゴールとするため比較的軽症の病型からラクナ梗塞のケースを６０日、９０日など３パターン、
それぞれ試案を作成しました。

地域連携パスの取組のStep(PDF:240KB)

講習会概要(PDF:64KB)

　今年度は、１７年度作成した地域連携パスの精度を高めるとともに、対象者の拡大を図るなど評価・改良をしていきます。
　また、地域連携パスの普及を図るために、本日のような周知や啓発の機会を持つことを含め、ネットワーク化、人材開発など４つの戦略に基づき事業を展開してまいります。
　今後、地域連携パスの活用や疾患別ネットワーク形成は、新しい連携の形として社会的にも求められてきます。
　私たち県職員は、地域連携パスを用いたネットワーク形成について、これまでのノウハウを伝えることができます。
　もし、皆さんの中で自主的ネットワークを形成したり、地域で勉強会を開催して連携を考えるなどの機会がある場合は、お声を掛けてくださるようお願いします。