様式第39号
市民税・県民税特別徴収税額の納期の特例に関する申請書
（　　　　年　　　月　　　日提出）
黒 石 市 長 　殿	申 請 者	住所又は
所 在 地		指定番号		
				個人（法人）番号		
		氏名又は
法人の名称
代表者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印	電話番号		
				担当者氏名		
地方税法第３２１条の５の２の規定により、市民税・県民税特別徴収税額の納期の特例についての承認方を申請します。	
特例の適用を受けようとする税額	　　　　　　年　　　　月　以降の特別徴収税額	
申請の日前６ヶ月間の月別の給与支払を
受ける者の人数及び当該給与の金額

※臨時に雇用がある場合は、(　)内に人数及び
金額を記入。
	区　　分	人　　数	給与の金額	区　　分	人　　数	給与の金額	
	年　 月	　　　　　　人
（　　　　人）	円
（ 　　　　　　　円）	年　 月	　　　　　　人
（　　　　人）	円
（ 　　　　　　　円）	
	年　 月	　　　　　　人
（　　　　人）	円
（ 　　　　　　　円）	年　 月	　　　　　　人
（　　　　人）	円
（ 　　　　　　　円）	
	年　 月	　　　　　　人
（　　　　人）	円
（ 　　　　　　　円）	年　 月	　　　　　　人
（　　　　人）	円
（ 　　　　　　　円）	
(1)　現に地方税の滞納又は最近における著しい納入
の遅延の事実がある場合において、それがやむを
得ない理由であるときはその理由の詳細
(2)　申請の日前１年以内において、その承認が取り
消されたことがある場合にはその年月日		

※	市 処 理 欄	処理区分	却下の理由	起　案	　年　　　月　　　日	整理簿
記　入		
	承　認

却　下		決　裁	年　　　月　　　日			
			施　行	年　　　月　　　日	徴収簿
記　入		
			部　長	課　長	係　長	係　員			

	

	通知書
記　入		
※欄は記入しないでください。