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地方公務員­災害補償基­金-補償等­の手続-療養補償

更新日:2010年5月24日 人事課

療養補償

(1) 療養にあたっての注意
ア 医療機関の決定
 医療機関(病院・診療所等)の決定は職員の自由ですが、応急の場合を除いて、原則として通院に適した自宅又は勤務場所の近くで、かつ、その傷病に対する専門の医療機関が適当と考えられます。したがって、特殊な治療を行うからとか、高名であるとかの理由により遠方の医療機関にかかることは好ましくなく、この場合は通院費等の補償が行われないことがありますので注意してください。

イ 医療機関の変更(転医)
 当初医療を受けた医療機関を変更することは、療養上好ましくないだけでなく、合理的理由なく転医した場合は、初診料、各種検査料等最初の療養と重複する診療費や移送費を補償しないことがありますので注意してください。
(転医を認める場合)
○災害のあった最寄の医療機関で応急手当を受けたあと、療養に適した医療機関に転医する場合(通院に便利で、かつ専門の医療機関に転医する場合等)
○療養の経過上から勤務先又は自宅から通院に便利な医療機関に転医する場合(当初から通院に便利な医療機関で受診するのであるが、自宅付近の病院を退院し、勤務しながら受診する場合等)
○療養に必要な医療設備がないため他の医療設備のある医療機関に転医することを医師が認めた場合

ウ 共済組合員証の使用
 公務又は通勤による傷病の診療に際しては、原則として共済組合員証の使用はできません。
 したがって、公務上等の傷病であることが、明らかでない段階で医療を受ける場合には、所属長と医療機関とで話し合ってもらい診療費の徴収や組合員証の使用を見合わせてもらうようにしてください。(医療機関が基金支部の指定する医療機関の場合には、「地方公務員の公務上死傷病報告書」を提出することにより療養費の請求を一時保留することになっている。)
 しかし、医療機関の協力が得られなかったり、誤って組合員証を使用した場合は、公務上等の認定通知を受けとったとき速やかに医療機関に呈示し、以後の診療費については基金に請求する手続をとってください。

エ 療養の範囲
 療養の補償の範囲は、医学上又は社会通念上妥当と認められるものに限ります。疑義の生じやすいものについては次に掲げるとおりです。
請求内容補償の基準添付資料
文書料 認定請求手続に要した診断書や療養開始後1年6か月を経過した日に未治ゆの場合に提出を義務付けられている療養の現状等に関する報告書など補償の実施上必要な文書。
 しかし、服務関係など他の目的に使用する診断書料等は認められない。
 なお、「7.文書料」を参照のこと。
○領収書
治療材料費用 療養上医師が必要と認めたものに限る。コルセットの購入費用、松葉杖の貸借料。○補装具使用証明書
○領収書
歯科補綴料 歯科補綴料 歯科補綴については、治療上相当と認められる材質の費用を限度として補償され、単に審美性を目的として貴金属等を使用する場合は補償の対象とならない。
 健康保険対象外の治療材質については、歯科補綴の効果又は技術上の特別に必要な場合に限り認められる
○歯科医師の見積書
○領収書
柔道整復師
の施術
 療養上必要な施術のうち、脱臼又は骨折については、応急手当を除き医師の同意を得たもの。○同意書の添付は要しないが、請求書の余白に記載すること
理学療法等 はり、きゅう、マッサージ等の施術については医師が療養上必要と認めた場合に限り、補償の対象となる。
 温泉療法や熱気療法については、医師が療法上必要で積極的効果があると認めた場合には、医師の指導のもとに温泉病院等で行われるもの。
○医師の証明書
(必要とする理由、必要期間等)
○領収書
室料差額 特別室、個室、少人数の病室等の入院は、原則として認められない。救急の場合で普通病室で満床のとき又は病状により療養上必要と医師が特に認めた場合に限る。○上級室・個室等証明書
○領収書
入院諸費 入院料とは別に医療機関から請求される冷暖房費、電気代、寝具代等、入院者全員から徴収される性格のもの。○領収書
(経費内訳、共通的経費の証明)
看護料 医療機関が基準看護でなく、かつ病状により医師が特に必要と認めた場合に限る。○看護証明書
○領収書
移送費
(通院費)
 被災場所、自宅又は勤務先から医療機関の往復に要した交通費等で、合理的な範囲に限る。一般的には電車、バス等の交通機関の交通費であり、タクシーの利用は傷病の程度により、タクシー利用でなければ症状を悪化させると認められる場合に限られる。○通院証明書
○運賃証明書
○領収書
(2) 療養補償の方法
 療養補償の方法は、基金の指定する医療機関で療養を無料で受けられる方法と非指定医療機関で診療を受けた職員がその負担した療養の費用を基金から現金で受ける方法とがあります。
(3) 指定医療機関
 当支部では、地方公務員災害補償基金業務規程第6条の規程に基づき、青森県医師会(県内の病院、診療所等が加入)、公立病院及び青森県柔道整復師会(県内の接骨院が加入)を指定医療機関とし、無料で診療を受けられるようにしています。
(4) 指定医療機関で診療を受ける場合の事務手続
 公務上又は通勤災害該当と認定された者は、「療養の給付請求書」(様式第5号)に必要事項を記載し、治療を受けている指定医療機関に提出しなければなりません。また、既に指定医療機関で治療を受けている職員が他の指定医療機関へ「転医」するときにも、この請求書を新たに治療を受けようとする指定医療機関に提出しなければなりません。
この療養の給付請求書は、指定医療機関から基金へ回送され、指定医療機関で受けた療養の費用は、指定医療機関から基金への請求(「療養補償(現物給付)請求書」)に基づき、基金から直接その指定医療機関へ支払われることとなります。
なお、指定医療機関で治療する場合においても、自費で費用の一部を負担した場合については、療養の費用の請求によって基金に直接請求することとなります。
指定医療機関で診療を受ける場合の事務手続の図1
(5) 指定医療期間以外で診療を受けた場合の請求手続
 指定医療機関以外の病院、診療所等で診療を受けた場合には、被災職員がいったん病院等に医療費を支払い、これを基金に請求(「療養補償請求書」様式第6号)するということになりますが、請求用紙には、「補償費用の受領委任」の欄を設けてありますので、病院等と話し合い、被災職員が病院等に療養費を支払わず、病院等にその受領を委任すれば、基金から直接病院等に療養費の支払がなされますので、実質的には指定医療機関における療養の給付請求の場合と同様の効果をもたらせることができるようになっています。
指定医療期間以外で診療を受けた場合の請求手続の図2図3
(6) 被災職員が負担した療養費の請求手続
 被災職員が負担した療養費については、療養補償請求書(様式第6号)により本人が請求することとなります。添付書類等については、(1)のエの表を参照してください。
なお、基金では金銭授受の正確を期するため、支払いは口座振替払いとしていますので、請求書の該当欄に必ず振込みを希望する金融機関(被災職員名の口座のある銀行・信用金庫)名等を記入してください。

(7) 文書料
ア 請求にあたっての注意
 公務災害制度で必要な文書についての請求方法は次のとおりです。
●療養補償として請求する文書
  • 災害認定請求に使用する診断書
  • 自動車安全運転センターの交通事故証明書
  • 療養補償請求明細に係る医師の証明書
  • 傷病補償年金受給権者の介護補償の請求書に添付する障害を有することに伴う日常生活の状態に関する診断書
  • 療養の開始後1年6か月を経過した日以後において、傷病が治っていない者が提出を義務付けられている療養の現状等に関する報告書
  • 傷病補償年金受給者が提出を義務付けられている障害の現状報告書

●文書料請求書により請求する文書
  • 障害補償年金受給権者の介護補償請求書に添付する障害を有することに伴う日常生活の状態に関する診断書
  • 障害補償年金受給者が提出を義務付けられている障害の現状報告書
  • 遺族補償年金受給者が提出を義務付けられている遺族の現状報告書に添付する受給権者等の障害の状態に関する診断書
  • 治ゆ報告書
  • 災害認定又は補償決定に当たって支部長から診断等を依頼した場合における診断書等

●福祉事業申請書により請求する文書
  • 外科後処置、リハビリテーション又はアフターケアの実施を必要と認める医師の証明書

イ 非課税
 補償の実施に必要な文書については非課税となっています。

(8) 傷病名の変更・追加
 療養補償の対象は、認定された傷病に係るものに限られます。しかし、療養の経過、検査結果等により、傷病名が認定時と異なったり、療養中に他の疾病を併発することがあります。
 このような場合には、その旨、所属長を通じて基金支部に連絡してください。
 当初の災害と相当因果関係が明らかに認められる場合には、追加認定が必要ですので、「公務(又は通勤)災害認定請求書」により追加認定請求をしてください、この場合、1.(追加)認定請求書、2.診断書、3.事実証明書、4.所属長意見書、5.(当初の)認定通知書(写)が必要です。

お問い合わせ

総務部人事課内 地方公務員災害補償基金青森県支部
電話:017-734-9047  FAX:017-734-8005
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