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地方公務員­災害補償基­金-補償等­の手続-療養補償

更新日:2010年5月24日 人事課

療養補償

(1) 療養にあたっての注意
ア 医療機関の決定
 医療機関(病院・診療所等)の決定は職員の自由ですが、応急の場合を除いて、原則として自宅又は勤務場所からの通院に適した場所にある、その傷病に合った医療機関が適当と考えられます。

イ 医療機関の変更(転医)
 医療機関を変更すること(転医)は、療養上好ましくないだけでなく、転医に合理的な理由が認められない場合は、初診料、各種検査料等の転医前の医療機関と重複する部分を補償しないことがありますので注意してください。
(転医を認める場合)
○災害のあった最寄りの医療機関で応急手当を受けたあと、通院に適した医療機関に転医する場合(通院に便利で、その傷病に合った医療機関に転医する場合等)
○勤務先又は自宅から通院に便利な医療機関に転医する場合(自宅付近の病院を退院し、勤務しながら受診するため勤務先付近の医療機関に転医する場合等)
○療養に必要な医療設備がないため、他の医療設備のある医療機関に転医することを医師が認めた場合

ウ 共済組合員証等
 公務又は通勤による傷病について受診するときは、原則として共済組合員証等は使用できません。
 したがって、公務上等の傷病であることが明らかでない段階で受診する場合には、医療機関と話し合い、診療費の徴収や共済組合員証等の使用を見合わせてもらうようにしてください。
 誤って共済組合員証等を使用した場合は、速やかに医療機関に公務災害等の認定請求をしている旨の連絡をし、支払った診療費の返戻を受けるようにしてください。

エ 療養の範囲
 療養の補償の範囲は、医学上又は社会通念上妥当と認められるものに限ります。疑義の生じやすいものについては次に掲げるとおりです。
請求内容補償の範囲添付書類
文書料 認定請求手続に要した診断書や療養開始後1年6か月を経過した日に未治ゆの場合に提出を義務付けられている療養の現状等に関する報告書など補償の実施上必要な文書。
(服務関係など他の目的に使用する診断書料等は認められない。)
 なお、「7.文書料」を参照のこと。
○領収書
治療材料費用 療養上医師が必要と認めたもの。コルセットの購入費用、松葉杖の貸借料等。○補装具使用証明書
○領収書
歯科補綴料 治療上相当と認められる材質の費用。
(単に審美性を目的として貴金属等を使用する場合は補償の対象とならない。健康保険対象外の治療材質については、歯科補綴の効果又は技術上、特別に必要な場合に限り認められる。)
○歯科医師の見積書
○領収書
柔道整復師
の施術
 打撲、捻挫、脱臼又は骨折に対する施術。
(脱臼又は骨折については、応急手当を除き医師の同意を得たもの。)
○同意書の添付は要しないが、請求書の余白に記載すること
理学療法等 はり、きゅう、マッサージ等の施術については医師が療養上必要と認めたもの。
 温泉療法や熱気療法については、医師が療法上必要と認めるもので、かつ、医師の指導のもとに温泉病院等で行われるもの。
○医師の証明書
(必要とする理由、必要期間等)
○領収書
室料差額 救急の場合で普通病室が満床のとき又は病状により療養上必要と医師が特に認めた場合の室料差額。(特別室、個室、少人数の病室等の入院は、原則として認められない。)○上級室・個室等証明書
○領収書
入院諸費 入院料とは別に医療機関から請求される冷暖房費、電気代、寝具代等で、入院者全員が徴収される性格のもの。○領収書
(経費内訳、共通的経費の証明)
移送費
(通院費)
 被災場所、自宅又は勤務先から医療機関の往復に要した交通費等で、合理的な範囲内のもの。(一般的には電車、バス等の交通機関の交通費であり、タクシーの利用は傷病の部位及び状況等からみて、やむを得ず利用しなければならなかったものと認められる場合に限る。)○通院証明書
○領収書
(2) 療養補償の給付方法
 療養補償の給付方法には、基金の指定する医療機関で療養を無料で受ける方法と、非指定医療機関で診療を受けた職員がその負担した療養の費用を基金から受ける方法とがあります。
(3) 指定医療機関
 当支部では、地方公務員災害補償基金業務規程第6条の規程に基づき、青森県医師会(県内の病院、診療所等が加入)、公立病院及び青森県柔道整復師会(県内の接骨院が加入)を指定医療機関とし、無料で診療を受けられるようにしています。
(4) 指定医療機関で療養を受ける場合
 指定医療機関で療養を受ける場合には、「療養の給付請求書」(様式第5号)に必要事項を記載し、療養を受けようとする指定医療機関に提出します。また、他の指定医療機関へ転医するときにも、この請求書を新たに療養を受けようとする指定医療機関に提出する必要があります。
 この「療養の給付請求書」は、指定医療機関から基金支部へ回送され、被災職員が指定医療機関で受けた療養の費用は、指定医療機関からの請求に基づき、基金支部が直接指定医療機関に支払います。
指定医療機関で診療を受ける場合の事務手続の図1
(5) 指定医療期間以外の医療機関(薬局等)で診療を受ける場合
 「療養補償請求書」(様式第6号)中に「補償費用の受領委任」の欄を設けてあり、基金支部が直接指定医療機関に費用を支払いますので、被災職員は医療機関に費用を支払う必要がなくなります。
指定医療期間以外で診療を受けた場合の請求手続の図2図3
(6) 被災職員が支払った療養費を請求する場合
 被災職員が支払った療養費を基金支部に請求する場合は、「療養補償請求書」(様式第6号)に領収書等を添付し、基金支部に提出します。
 なお、基金支部からの支払いは口座振替としていますので、請求書の該当欄に被災職員名義の振込先金融機関名及び口座番号等を記入してください。

(7) 文書料
●「療養補償請求書」により請求するもの
  • 「公務災害認定請求書」又は「通勤災害認定請求書」に添付する診断書
  • 「公務災害認定請求書」又は「通勤災害認定請求書」に添付する自動車安全運転センターの交通事故証明書
  • 「療養補償請求書」の診療費請求明細に係る診療担当者の証明
  • 「療養補償請求書」に添付する医師の証明書
  • 傷病補償年金受給権者の「介護補償請求書」に添付する障害を有することに伴う日常生活の状態に関する診断書
  • 障害補償に係る請求書に添付する障害の部位及び状態等についての診断書並びに障害の状態の立証に関するエックス線写真等
  • 療養の開始後1年6か月を経過した日以後において、傷病が治っていない者が提出を義務付けられている「療養の現状等に関する報告書」に係る医師の証明
  • 傷病補償年金受給者が提出を義務付けられている「障害の現状報告書」に係る医師の証明

●「文書料請求書」により請求するもの
  • 障害補償年金受給権者の「介護補償請求書」に添付する障害を有することに伴う日常生活の状態に関する診断書
  • 遺族補償年金受給者が提出を義務付けられている受給権者又は受給資格者の障害の状態に関する診断書
  • 公務災害又は通勤災害の認定、治ゆの認定又は補償の決定等に当たって基金支部が医師に必要な診断等を依頼した場合における診断書等

●「福祉事業申請書」により請求するもの
  • 「福祉事業申請書」に添付する外科後処置、リハビリテーション又はアフターケアの実施を必要と認める医師の証明書

 ※ 補償の実施に必要な文書については非課税となっています。

(8) 傷病名の変更・追加
 療養補償の対象は、認定された傷病に係るものに限られます。しかし、療養の経過、検査結果等により、傷病名が認定時と異なったり、療養中に他の疾病を併発することがあります。
 このような場合には、その旨、所属長を通じて基金支部に連絡してください。
 当初の災害と相当因果関係が明らかに認められる場合には、追加認定が必要ですので、「公務(又は通勤)災害認定請求書」により追加認定請求をしてください。この場合、1.(追加)認定請求書、2.診断書、3.事実証明書、4.所属長意見書、5.(当初の)認定通知書(写)が必要です。

お問い合わせ

総務部人事課内 地方公務員災害補償基金青森県支部
電話:017-734-9047  FAX:017-734-8005
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