青森県スポーツ推進審議会委員応募書

令和３年 　　 月 　　  日記入
(1)（ふりがな）
　氏　　　　　名		
(2)性別
	男 ・ 女
（いずれかに○印）	

(3)
（満年齢）	
  昭和・平成　　　　年　　　　月　　　　日
　　　　　　　　　　（　　　歳）（令和３年１１月１３日現在）	

(4)

	
〒 　　　　-　　　　

　　　　　　　　　　　　　　ＴＥＬ　　　　-　　　-
　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ　　　　-　　　- 　　　　　	

(5)

（就業者の場合は、
勤務先又は所属団体等の名称・所在地など）

	
職　業：
　　　　	
	
名　称：

所在地：〒　　　　-

ＴＥＬ：　　　　　-　　　-
ＦＡＸ：　　　　　-　　　-	
(6)スポーツ活動に関する状況
　 スポーツ活動歴及びスポーツの推進に関する活動等の経歴について、その期間と内容
 を記入してください。
（選手としての活動実績・競技成績、指導歴、競技団体等の役員歴、大会等の運営実績   取得資格などがある場合は具体的に記載してください。）	

期　間	
内　　容	

自）　　年　　月
至）　　年　　月	

自）　　年　　月
至）　　年　　月	

自）　　年　　月
至）　　年　　月	
　

自）　　年　　月
至）　　年　　月	

自）　　年　　月
至）　　年　　月	

(7)現在、県または、市町村において審議会等の委員である方は、その審議会等の名称と在任期間を記載してください。	

自）　　年　　月
至）　　年　　月	

自）　　年　　月
至）　　年　　月	

自）　　年　　月
至）　　年　　月	

自）　　年　　月
至）　　年　　月	

自）　　年　　月
至）　　年　　月	

　記入欄が不足の場合は、適宜調製してください。

(8)応募の動機（自己ＰＲ）          

	

(9)本県のスポーツの推進に関する意見、提言等（７２０字～８００字以内）

〔本県のスポーツの推進における課題〕

〔上記課題に対する解決策〕

	

  記入欄が不足の場合は、適宜調製してください。