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更新日付:2020年9月17日 三八地域県民局地域健康福祉部保健総室(三戸地方保健所)

麻薬・覚醒剤原料に関する様式

麻薬に関する様式について

こちらは、麻薬に係る各種申請・届出の様式・記載例に関する項目です。
それぞれから様式・記載例をダウンロードすることができます。

併せて、提出が必要な場合や提出時期などの詳細については次の各手引きををご確認ください。

  1. 「麻薬取扱いの手引き」(平成31年2月)青森県健康福祉部医療薬務課
  2. 「病院・診療所における麻薬管理マニュアル」(平成23年4月)厚生労働省医薬食品局監視指導・麻薬対策課
  3. 「薬局における麻薬管理マニュアル」(平成23年4月)厚生労働省医薬食品局監視指導・麻薬対策課
  4. 「麻薬卸売業者における麻薬取扱いの手引き」(平成12年11月)厚生省医薬安全局麻薬課

麻薬免許関係

関係様式
麻薬取扱者免許申請
様式wordワードファイル[23KB] 様式pdfPDFファイル[116KB] 記載例
免許証の記載事項の変更届
様式wordワードファイル[21KB] 様式pdfPDFファイル[74KB] 記載例
免許証の再交付申請
様式wordワードファイル[22KB] 様式pdfPDFファイル[51KB]
免許証の返納 様式wordワードファイル[20KB] 様式pdfPDFファイル[52KB]
業務廃止等の届出 様式wordワードファイル[20KB] 様式pdfPDFファイル[47KB]
免許失効等による麻薬保有届 様式wordワードファイル[19KB] 様式pdfPDFファイル[50KB]
免許失効等による麻薬譲渡届 様式wordワードファイル[19KB] 様式pdfPDFファイル[50KB]

麻薬の廃棄手続き

関係様式
麻薬廃棄届
様式wordワードファイル[21KB] 様式pdfPDFファイル[59KB] 記載例
調剤済麻薬廃棄届
様式wordワードファイル[21KB] 様式pdfPDFファイル[56KB] 記載例
麻薬廃棄完了報告書 様式wordワードファイル[18KB] 様式pdfPDFファイル[34KB]

麻薬の事故

関係様式
麻薬事故届
様式wordワードファイル[21KB] 様式pdfPDFファイル[59KB] 記載例1
記載例2

麻薬年間報告書

関係様式
麻薬年間報告書 様式excelエクセルファイル[39KB] 様式pdfPDFファイル[59KB] 記載例

覚醒剤原料に関する事務について

こちらは、覚醒剤原料に係る各種届出の様式に関する項目です。
それぞれから様式をダウンロードすることができます。

併せて、提出が必要な場合や提出時期などの詳細については次の手引きをご確認ください。

  1. 「覚醒剤原料取扱の手引き(病院・診療所・動物診療所、薬局)」(令和2年3月)
  2. 「覚醒剤原料取扱の手引き(覚醒剤原料取扱者)」(令和2年3月)

覚醒剤原料の廃棄

関係様式
覚醒剤原料廃棄届出書
様式wordワードファイル[13KB] 様式pdfPDFファイル[66KB]

調剤済みの覚醒剤原料の譲受・廃棄(令和2年4月1日より)

関係様式
交付又は調剤済みの医薬品である覚醒剤原料譲受届出書 様式wordワードファイル[18KB] 様式pdfPDFファイル[85KB]
交付又は調剤済みの医薬品である覚醒剤原料廃棄届出書 様式wordワードファイル[19KB] 様式pdfPDFファイル[75KB]

薬局、診療所等業務所廃止に伴う手続き

関係様式
指定の失効等による覚醒剤(覚醒剤原料)保有届 様式wordワードファイル[34KB] 様式pdfPDFファイル[51KB]
覚醒剤(覚醒剤原料)譲渡報告書 様式wordワードファイル[36KB] 様式pdfPDFファイル[47KB]

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この記事についてのお問い合わせ

青森県三八地域県民局地域健康福祉部
保健総室(三戸地方保健所)
電話:0178-27-5111  FAX:0178-27-1594

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