年 月 日
青森県知事 殿
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住所 |
法人にあっては、主たる事務所の所在地 |
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電話番号
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氏名 |
法人にあっては、名称及び代表者の氏名 |
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飼い犬加害届出書
飼養(保管)している犬が人をかんだので、青森県動物の愛護及び管理に関する条例第10条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
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加害に係る犬 |
種類 |
毛色 |
体格 |
性別 |
年齢 |
名称 |
特徴 |
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大・中・小 |
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登録番号 |
年度 第 号 |
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最近の狂犬病予防注射済票番号 |
年度 第 号 |
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飼養場所 |
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過去において人をかんだ事実の有無 |
あり( 回)・なし |
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被害者 |
住所 |
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氏名 |
年齢 |
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加害の状況 |
かんだ場所 |
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かんだ日時 |
年 月 日 時ころ |
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かんだ部位 |
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かんだ程度 |
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かんだときの状況 |
係留中・訓練中・運動中・放し飼い・その他( ) |
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備考 |
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注1 「備考」欄には、係留方法、医師の診断の有無及びその状況等を記載すること。
2 用紙の大きさは、日本工業規格A4縦長とする。
年 月 日
青森県知事 殿
住所
電話番号
氏名
被害届出書
犬にかまれたので、青森県動物の愛護及び管理に関する条例第10条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。
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被害者 |
住所 |
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氏名 |
年齢 |
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被害の状況 |
かまれた場所 |
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かまれた日時 |
年 月 日 時ころ |
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かまれた部位 |
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かまれた程度 |
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かまれた時の加害に係る犬の状況 |
係留中・訓練中・運動中・放し飼い・その他( ) |
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加害に係る犬 |
種類 |
毛色 |
体格 |
特徴 |
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大・中・小 |
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飼養者 |
住所 |
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氏名 |
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備考 |
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注1 「備考」欄には、鑑札又は注射済票が加害に係る犬に着いていたかどうか、係留中の犬にかまれた場合はその係留の状況等について知っていることを記載すること。
2 用紙の大きさは、日本工業規格A4縦長とする。
年 月 日
青森県知事 殿
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住所 |
法人にあっては、主たる事務所の所在地 |
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電話番号
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氏名 |
法人にあっては、名称及び代表者の氏名 |
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飼い犬返還申請書
抑留された飼い犬を引き取りたいので、青森県動物の愛護及び管理に関する条例第11条第5項の規定により、次のとおり申請します。
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種類 |
毛色 |
体格 |
性別 |
年齢 |
名称 |
特徴 |
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大・中・小 |
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登録番号 |
年度 第 号 |
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最近の狂犬病予防注射済票番号 |
年度 第 号 |
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注 用紙の大きさは、日本工業規格A4縦長とする。
表
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第 号 身分証明書 所属 職氏名 年 月 日生 上記の者は、青森県動物の愛護及び管理に関する条例第11条第1項若しくは第2項又は第12条第1項若しくは第3項の規定により野犬等の捕獲及び抑留若しくは薬殺又は立入りを行う職員であることを証明する。 年 月 日交付 青森県知事 印 |
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13センチメートル |
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(折り目) |
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青森県動物の愛護及び管理に関する条例(抜粋) (野犬等の捕獲及び抑留) 第11条 知事は、野犬(飼い犬以外の犬をいう。)及び第9条の規定に違反して係留をされていない飼い犬(以下「野犬等」という。)をその指定する職員(以下「指定職員」という。)に捕獲して抑留させることができる。 2 指定職員は、捕獲しようとして追跡中の野犬等が他人の土地、建物又は船車内に入った場合において、これを捕獲するためやむを得ないと認めるときは、合理的に必要と判断される限度において、その場所(人の住居を除く。)に立ち入ることができる。ただし、その場所の看守者又はこれに代わるべき者が拒んだときは、この限りでない。 |
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8.5センチメートル |
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裏
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(野犬等の薬殺) 第12条 知事は、野犬等が人の生命、身体又は財産に害を加えることを緊急に防止する必要がある場合において、前条第1項の規定による捕獲及び抑留を行うについて著しく困難な事情があると認めるときは、関係市町村の意見を聴いて区域及び期間を定めた上、野犬等を指定職員に薬殺させることができる。この場合において、知事は、人の生命、身体又は財産に被害を及ぼさないように、当該区域内及びその近傍の住民に対して、野犬等を薬殺する旨を周知させなければならない。 3 指定職員は、第1項の規定による薬殺をするためやむを得ないと認めるときは、合理的に必要と判断される限度において、他人の土地に立ち入ることができる。ただし、その土地の看守者又はこれに代わるべき者が拒んだときは、この限りでない。 |
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(証明書の携帯等) 第13条 第11条第1項若しくは第2項の規定により捕獲及び抑留をし、若しくは立入りをし、又は前条第1項若しくは第3項の規定により薬殺をし、若しくは立入りをする指定職員は、その身分を示す証明書を携帯し、関係者に提示しなければならない。 |
表
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第 号
身分証明書
所属 職氏名 年 月 日生 上記の者は、青森県動物の愛護及び管理に関する条例第15条第1項の規定により立入調査又は質問を行う職員であることを証明する。 年 月 日交付 青森県知事 印 |
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6.5センチメートル |
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8.5センチメートル |
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裏
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青森県動物の愛護及び管理に関する条例(抜粋) (立入調査等) 第15条 知事は、この条例の施行に必要な限度において、飼い主に対し、その動物の飼養若しくは保管の状況その他必要な事項に関し報告若しくは資料の提出を求め、又はその職員に、動物を飼養し、若しくは保管している施設を設置する場所その他関係のある場所に立ち入り、動物の飼養若しくは保管の状況若しくは動物を飼養し、若しくは保管している施設その他の物件を調査させ、若しくは関係者に質問させることができる。 2 前項の規定により立入調査又は質問をする職員は、その身分を示す証明書を携帯し、関係者に提示しなければならない。 |